Приложение 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Форма
разрешения на осуществление земляных работ

Разрешение

N _____________

Дата _________________

___________________________________________________________________________

            (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): __________________________________.

Адрес производства земляных работ: ___________________________________.

Наименование работ: __________________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

__________________________________________________________________________.

Период производства земляных работ: с ______________ по _______________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

___________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных

работ: ____________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по

восстановлению благоустройства: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Отметка о продлении

_____________________ _________________

      (Ф.И.О.)                   (подпись)

"____" ___________ 20__ г.

М.П.

Особые отметки ________________________________________________________

Начальник отдела

Электронная подпись

А.Р. Берестова