Приложение N 3. Направление в организацию для выдачи протезно-ортопедических изделий

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение протезно-ортопедическими
изделиями за счет средств областного бюджета"

Бланк министерства                               Руководителю

Министерство    социально-демографической   и   семейной    политики

Самарской   области   направляет    Вам   для   обеспечения (выдачи)

протезно-ортопедическими                                   изделиями

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, паспортные  данные, адрес,   данные удостоверения

ветерана  Отечественной   войны - труженика   тыла или свидетельство

о  праве  на  льготы   для   реабилитированных   лиц   или   справка

о реабилитации, выданные   в   соответствии   с   Законом Российской

Федерации от 18.10.1991 N 1861-1  "О реабилитации жертв политических

репрессий")

на основании заключения лечебно-профилактического учреждения.

Уполномоченное лицо _______________      ___________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)