Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Перми
от 30.10.2023 N 1199

                                          Департамент земельных отношений

                                          администрации города Перми

                                          от_____________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. Заявителя - физического

                                            лица, наименование, ИНН, ОГРН

                                           Заявителя - юридического лица)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. представителя Заявителя,

                                           реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                           Паспортные данные:

                                           серия_____N  ___________,

                                           выдан

                                          "____"  _____________    20____ г.

                                           ______________________________

                                          (указываются данные заявителя)

                                           СНИЛС (при наличии)__________

                                           Место жительства,

                                           место нахождения заявителя:

                                           614_____, город Пермь,

                                           район_________________________

                                           улица ________________________

                                           дом _____, квартира (офис) ___

                                           Почтовый адрес,

                                           адрес электронной почты

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Контактные телефоны

                                           заявителя или представителя

                                           заявителя:

                                           ______________________________

                                 Заявление

     Прошу утвердить схему  расположения  земельного(ых)   участка(ов) на

кадастровом плане территории с целью раздела (объединения) земельного(ых)

участка(ов),_____________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

с кадастровым(и) номером(ами)

_________________________________________________________________________

площадью _________________ кв. м, расположенного(ых) по адресу(ам):

г. Пермь, район____________________ул._______________________, дом______,

принадлежащего(щих) на

праве____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     (указывается вид права, основание возникновения права)

Мною выбирается следующий способ выдачи конечного результата предоставления

муниципальной услуги:

      доставить почтой по указанному адресу;

       в МФЦ.

     Приложение:

     ___________________________________________________________________.

     _______________________________     _______________________________

        (дата, подпись Заявителя)        (Ф.И.О.,подпись специалиста,

                                          ответственного за регистрацию

                                                  заявлений)

--------------------------------

     1  Указывается  в  случае  подачи  заявления  в     электронном виде

посредством федеральной государственной  информационной  системы  "Единый

портал государственных и муниципальных услуг (функций)".