Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Управления градостроительства, архитектуры и землеустройства
Орловской области от 27 октября 2023 г. N 47

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Управлением градостроительства,
архитектуры и землеустройства Орловской
области государственной услуги
по выдаче разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства, расположенных на территориях
двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов,
муниципальных, городских округов)

                                           Управление градостроительства,

                                            архитектуры и землеустройства

                                                        Орловской области

                                      Заявитель _________________________

                                        (полное наименование юридического

                                                         лица, ИНН, ОГРН)

                                   ______________________________________

                                   (ФИО физического лица, индивидуального

                                           предпринимателя, представителя

                                           юридического лица (ИНН, ОГРИП)

                                   ______________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность:

                                                  наименование документа,

                                   ______________________________________

                                               серия, номер, дата выдачи,

                                   ______________________________________

                                 наименование органа, выдавшего документ)

                                   ______________________________________

                                 (адрес местонахождения и почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                          (адрес электронной почты, номер

                                                    контактного телефона)

                             Заявление

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу  выдать  разрешение  на  ввод   в  эксплуатацию  построенного,

реконструированного   (ненужное    зачеркнуть)    объекта    капитального

строительства____________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства в соответствии

_________________________________________________________________________

                                      с проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

   (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, муниципального округа или района, городского округа

_________________________________________________________________________

          (поселения), улицы, номера дома или строительный адрес)

К заявлению прилагаются*:

Наименование документа	Количество листов

    * - Документы, указанные в пункте 8.1.3 Административного регламента

     Прошу    проинформировать    меня    о    результате  предоставления

государственной услуги следующим способом (нужное подчеркнуть):

     1)  документом  на  бумажном  носителе, непосредственно полученным в

Управлении  градостроительства,  архитектуры  и землеустройства Орловской

области;

     2) документом на бумажном носителе, направленным по почте;

     3)   электронным  документом,  направленным  в  мой  личный  кабинет

посредством  федеральной  государственной  информационной системы "Единый

портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

     4)  электронным  документом,  направленным на адрес моей электронной

почты, указанной мной в настоящем заявлении.

Настоящим заявлением я, _________________________________________________

             (Ф. И. О. физического лица полностью - субъекта персональных

_________________________________________________________________________

           данных либо представителя субъекта персональных данных)

     в    целях   обеспечения  предоставления  государственной  услуги  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг", в

соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также  без  использования  средств  автоматизации  обработку  Управлением

градостроительства,  архитектуры и землеустройства Орловской области моих

персональных  данных,  включая  сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,  уничтожение  следующих  персональных  данных:

фамилии,  имени,  отчества  (при  наличии);  данных  паспорта  либо иного

документа,  удостоверяющего  личность;  адреса  регистрации; адреса места

жительства;  адреса  электронной  почты;  данных  доверенности  или иного

документа,     подтверждающего    полномочия    представителя    субъекта

персональных данных - для представителя субъекта персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  и  до  дня

информирования меня о результате предоставления государственной услуги.

     Подтверждаю,  что  строительство,  реконструкция  здания, сооружения

осуществлялись  без  привлечения  средств  иных  лиц  и  даю  согласие на

осуществление    государственной    регистрации  права  собственности  на

построенные,   реконструированные  здание,  сооружение  и  (или)  на  все

расположенные  в  таких  здании,  сооружении  помещения,  машино-места  в

случае,    если    строительство,    реконструкция    здания,  сооружения

осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц.

______________

Сведения   об   уплате    государственной   пошлины    за   осуществление

государственной регистрации прав ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ ________________________________ ______________________

  (дата)                    (подпись)                      (Ф.И.О.)