Приложение 2

Приложение 2
к приказу Управления градостроительства,
архитектуры и землеустройства Орловской области
от 27 октября 2023 г. N 52

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Управлением градостроительства,
архитектуры и землеустройства Орловской области государственной
услуги по выдаче разрешений на строительство
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства, расположенных на территории
двух и более поселений

                                 Управление градостроительства,

                                 архитектуры и землеустройства

                                 Орловской области

                                 Заявитель ______________________________

                                 (полное наименование юридического

                                 лица, ИНН, ОГРН)

                                 ________________________________________

                                 (ФИО физического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, представителя

                                 юридического лица (ИНН, ОГРИП)

                                 ________________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность:

                                 наименование документа,

                                 ________________________________________

                                 серия, номер, дата выдачи,

                                 ________________________________________

                                 наименование органа, выдавшего документ)

                                 ________________________________________

                                 (адрес местонахождения и почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                 (адрес электронной почты, номер

                                 контактного телефона)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о внесении изменений в разрешение на строительство, продлении срока

              действия разрешения на строительство

     Прошу   продлить    разрешение  на   строительство   (реконструкцию)

N ______________________________________________________________________,

выданное ________________________________________________________________

           (наименование организации выдавшая разрешение, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                       с проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу ___________________________

_________________________________________________________________________

                      (полный адрес объекта

________________________________________________________________________

капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

Муниципального округа или района, городского округа (поселения), улицы,

номера дома

_________________________________________________________________________

                            или строительный адрес)

сроком на _______________________________________________________________

                               (прописью - лет, месяцев)

в связи с _______________________________________________________________

                (указать причину (основание) продления разрешения)

_________________________________________________________________________

      (просьба о направлении разрешения на строительство по почте,

                            либо выдача через МФЦ)

К заявлению прилагаются*:

Наименование документа	Количество листов

    * - Документы, указанные в пункте 8.1.3 Административного регламента

     Прошу    проинформировать    меня    о   результате   предоставления

государственной услуги следующим способом (нужное подчеркнуть):

     1) документом  на бумажном  носителе, непосредственно  полученным  в

Управлении  градостроительства,  архитектуры и  землеустройства Орловской

области;

     2) документом на бумажном носителе, направленным по почте;

     3) электронным   документом,   направленным  в  мой  личный  кабинет

посредством  федеральной  государственной информационной  системы "Единый

портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

     4) электронным  документом, направленным  на адрес моей  электронной

почты, указанной мной в настоящем заявлении.

     Настоящим заявлением я, ____________________________________________

            (Ф. И. О. физического лица полностью - субъекта персональных

_________________________________________________________________________

           данных либо представителя субъекта персональных данных)

     в    целях   обеспечения  предоставления  государственной  услуги  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных услуг", в

соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также  без  использования  средств  автоматизации  обработку  Управлением

градостроительства,  архитектуры и землеустройства Орловской области моих

персональных  данных,  включая  сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,  уничтожение  следующих  персональных  данных:

фамилии,  имени,  отчества  (при  наличии);  данных  паспорта  либо иного

документа,  удостоверяющего  личность;  адреса  регистрации; адреса места

жительства;  адреса  электронной  почты;  данных  доверенности  или иного

документа,     подтверждающего    полномочия    представителя    субъекта

персональных данных - для представителя субъекта персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  и  до  дня

информирования меня о результате предоставления государственной услуги.

_______________ ____________________________ ___________________

     (дата)               (подпись)                 (Ф.И.О.)