Приложение 1. Заявление о выдаче сертификата на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края

Приложение 1
к Порядку выдачи сертификата
на оплату стоимости услуг
санаторно-курортного лечения
на территории Краснодарского
края участникам специальной
военной операции

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление социальной защиты населения в

 ______________________________________________________________________

           (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче сертификата на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края

     1. Заявитель:

     1) общие сведения о заявителе:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

место рождения: _________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ________ номер _____________ дата выдачи кем выдан ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) реквизиты актовой записи  о  браке  (в  случае,  если  заявителем

является супруга (супруг) погибшего (умершего):

номер записи акта о браке: ______________________________________________

дата составления записи о браке: ________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о браке: ________________________________________________________________

     3) сведения об инвалидности  (в  случае,  если  заявителем  является

инвалид):

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____ номер __________ дата выдачи кем выдан _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. В соответствии с Порядком выдачи сертификата на оплату  стоимости

услуг санаторно-курортного  лечения  на  территории  Краснодарского  края

участникам   специальной   военной   операции,   утвержденным    приказом

министерства  труда  и  социального  развития  Краснодарского     края от

1.11.2023 N 1871, прошу  выдать  мне  (заявителю)  сертификат  на  оплату

стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского

края.

     4. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

     5. Сертификат на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения

на территории Краснодарского края прошу (нужное отметить):

+-+

+-+ - направить в форме документа на бумажном носителе  по  адресу  места

жительства заявителя;

+-+

+-+ - выдать в управлении социальной защиты населения;

     В случае невыбора способа получения сертификата на оплату  стоимости

услуг санаторно-курортного  лечения  на  территории  Краснодарского  края

сертификат выдается в управлении социальной защиты населения.

     6. В случае принятия решения  об  отказе  в  выдаче   сертификата на

оплату  стоимости  услуг  санаторно-курортного  лечения   на   территории

Краснодарского края уведомление об этом прошу (нужное отметить):

+-+

+-+ - направить в форме электронного документа на адрес электронной почты

заявителя;

+-+

+-+ - направить в форме документа на бумаж