Приложение 2. Заявление о выдаче дубликата сертификата на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края

Приложение 2
к Порядку выдачи сертификата
на оплату стоимости услуг
санаторно-курортного лечения
на территории Краснодарского
края участникам специальной
военной операции

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - Управление социальной защиты населения в

 ______________________________________________________________________

           (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче дубликата сертификата на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края

    1. Заявитель:

     1) общие сведения о заявителе:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

место рождения: _________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ________ номер _____________ дата выдачи кем выдан ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) реквизиты  актовой  записи  о  перемене  имени  (в   случае, если

заявителем изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии)  после  выдачи

сертификата): номер записи акта о перемене имени ________________________

дата составления записи о перемене имени: _______________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о перемени имени: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____ номер __________ дата выдачи кем выдан _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. В соответствии с Порядком выдачи сертификата на оплату  стоимости

услуг санаторно-курортного  лечения  на  территории  Краснодарского  края

участникам   специальной   военной   операции,   утвержденным    приказом

министерства  труда  и  социального  развития  Краснодарского     края от

1.11.2023 N 1871, прошу выдать мне  (заявителю)  дубликат   сертификат на

оплату  стоимости  услуг  санаторно-курортного  лечения   на   территории

Краснодарского края в связи с ___________________________________________

                                  (указывается причина порча/утрата)

     4. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

     5.  Дубликат    сертификата    на    оплату     стоимости      услуг

санаторно-курортного  лечения  на  территории  Краснодарского края  прошу

(нужное отметить):

+-+

+-+ - направить в форме документа на бумажном  носителе по  адресу  места

жительства заявителя;

+-+

+-+ - выдать в управлении социальной защиты населения;

     В случае невыбора способа получения дубликата сертификата на  оплату

стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского

края  дубликат  сертификата  выдается  в  управлении  социальной   защиты

населения.

     6.  В  случае  принятия  решения  об  отказе  в   выдаче   дубликата

сертификата на оплату стоимости  услуг  санаторно-курортного   лечения на

территории  Краснодарского  края  уведомление  об  этом   прошу   (нужное

отметить):

+-+

+-+ - направить  в  форме  электронного документа  на  адрес  электронной

почты заявителя;

+-+

+-+ - напра