Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Порядку выдачи сертификата
на оплату стоимости услуг
санаторно-курортного лечения
на территории Краснодарского
края участникам специальной
военной операции
Государственное казенное учреждение Краснодарского края - Управление социальной защиты населения в
______________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения)
Заявление
о выдаче дубликата сертификата на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края
1. Заявитель:
1) общие сведения о заявителе:
фамилия: ________________________________________________________________
имя: ____________________________________________________________________
отчество (при наличии): _________________________________________________
дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________
место рождения: _________________________________________________________
адрес места жительства: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________
телефонный номер: _______________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии): __________________________________
документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
серия ________ номер _____________ дата выдачи кем выдан ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) реквизиты актовой записи о перемене имени (в случае, если
заявителем изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии) после выдачи
сертификата): номер записи акта о перемене имени ________________________
дата составления записи о перемене имени: _______________________________
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта
о перемени имени: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Представитель заявителя:
фамилия: ________________________________________________________________
имя: ____________________________________________________________________
отчество (при наличии): _________________________________________________
телефонный номер: _______________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
серия ____ номер __________ дата выдачи кем выдан _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. В соответствии с Порядком выдачи сертификата на оплату стоимости
услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края
участникам специальной военной операции, утвержденным приказом
министерства труда и социального развития Краснодарского края от
1.11.2023 N 1871, прошу выдать мне (заявителю) дубликат сертификат на
оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории
Краснодарского края в связи с ___________________________________________
(указывается причина порча/утрата)
4. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством.
5. Дубликат сертификата на оплату стоимости услуг
санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края прошу
(нужное отметить):
+-+
+-+ - направить в форме документа на бумажном носителе по адресу места
жительства заявителя;
+-+
+-+ - выдать в управлении социальной защиты населения;
В случае невыбора способа получения дубликата сертификата на оплату
стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского
края дубликат сертификата выдается в управлении социальной защиты
населения.
6. В случае принятия решения об отказе в выдаче дубликата
сертификата на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на
территории Краснодарского края уведомление об этом прошу (нужное
отметить):
+-+
+-+ - направить в форме электронного документа на адрес электронной
почты заявителя;
+-+
+-+ - напра
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.