Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 5 октября 2023 г. N 315-857/23П/од "Об организации оказании медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий на территории Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования"
- Приложение 3. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования N
Приложение 3. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования N
Приложение 3
к приказу МЗ НО
от 05.10.2023 N 315-857/23П/од
Направление
для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования N
|
Ф.И.О.: |
|
|
||||
|
Дата рождения: |
|
Возраст: |
||||
|
Документ, удостоверяющим личность: Паспорт: |
серия |
номер |
||||
|
Выдан: | ||||||
|
Полис ОМС: |
СНИЛС: |
|||||
|
Адрес регистрации по месту пребывания (жительства): | ||||||
|
| ||||||
|
Код диагноза пациента по МКБ-10: | ||||||
|
Первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов | ||||||
|
Наименование медицинской организации, в которой выдано направление: | ||||||
|
| ||||||
|
Контактные данные организации: | ||||||
|
Телефон: |
, |
факс (831) |
, |
e-mail: |
||
|
Председатель ВК |
|
|
ФИО |
|||
|
Лечащий врач акушер-гинеколог |
|
|
ФИО |
|||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|