Приложение 6

Приложение 6
к приказу министерства имущественных
отношений Иркутской области
от 26 октября 2023 года N 51-59-мпр

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия гражданам
Российской Федерации, иностранным
гражданам и лицам без гражданства,
получившим в результате возникновения
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера вред здоровью",
утвержденному приказом министерства
имущественных отношений
Иркутской области
от 30 июня 2022 года N 51-33-мпр

                                         Начальник             областного

                                         государственного       казенного

                                         учреждения "Центр по гражданской

                                         обороне  и  защите  населения  и

                                         территорий    от    чрезвычайных

                                         ситуаций"

                                   Заявление

                     о назначении выплаты единовременного

                      пособия в связи с получением вреда

                     здоровью в результате возникновения

                             чрезвычайной ситуации

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

         документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

        данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

выплату единовременного пособия в связи с  получением  вреда  здоровью  в

результате возникновения чрезвычайной ситуации на территории

________________________________________________________________________,

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1.

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

     свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

        акта о рождении или реквизиты документа о рождении, реквизиты

         постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

       суда о признании гражданина Российской Федерации, иностранного

       гражданина и лица без гражданства пострадавшим и получившим вред

          здоровью в результате возникновения чрезвычайной ситуации)

2.

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

    свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи

        акта о рождении или реквизиты документа о рождении, реквизиты

       постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

      суда о признании гражданина Российской Федерации, иностранного

         гражданина и лица без гражданства пострадавшим и получившим

       вред здоровью в результате возникновения чрезвычайной ситуации)

иным лицам, представителем и  (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

1.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления

     следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

      гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина и лица

           без гражданства пострадавшим и получившим вред здоровью в

                результате возникновения чрезвычайной ситуации)

2.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

    документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления

      следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

          гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина и

       лица без гражданства пострадавшим и получившим вред здоровью

               в результате возникновения чрезвычайной ситуации)

________________________________________________________________________.

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                   или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: ____________________

Лицевой счет: ________________________________________

Расчетный счет: ______________________________________

Наименование банка: __________________________________

БИК __________________________________________________

ИНН __________________________________________________

КПП __________________________________________________

Номер банковской карты _______________________________

"___" ________________ г.  ______________________  ______________________

           (дата)                 (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________________ г.  ______________________  ______________________

           (дата)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)".