Приложение 1. Заявление на предоставление материальной помощи

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
адресной материальной помощи лицам,
осуществляющим погребение умерших,
у которых отсутствуют близкие родственники,
а также малообеспеченным близким
родственникам (по тарифам в соответствии
с действующим законодательством)

                            Председателю комиссии по выделению

                            срочной материальной помощи лицам,

                            находящимся в трудной жизненной ситуации,

                            проживающим на территории Туруханского района

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                            проживающего по адресу:______________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон : ________________________

                            Заявление

     Прошу  предоставить  адресную  материальную   помощь   в   связи   с

осуществлением погребения умершего ______________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу перечислить адресную материальную помощь:

________________________________________________________________________.

   адрес и номер почтового отделения для почтового перевода /

         реквизитов счета, открытого в кредитной организации

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1 __________________________________________________________________

     2 __________________________________________________________________

     3 __________________________________________________________________

     Предупрежден(а)   об   ответственности   за     представление ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     На обработку персональных данных согласен (на).

"_____" ________ 20____ года                              _______________

                                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка в получении заявления на  выделения  адресной  материальной

помощи от

_________________________________________________________________________

     Получил _____________ _________________ "____"_________ 20____ г.

              (подпись)      (расшифровка)