Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями

Приложение N 2
к Административному регламенту

                              Согласие

   на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями

     Я, _________________________________________________________________

            Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                              адрес проживания

паспорт, ________________ выдан _________________________________________

           серия, номер                      когда, кем

даю согласие указать наименование (указать  адрес) (далее  - оператор)  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  на   обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение  (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) способами,  не

противоречащими  закону,  моих персональных данных / персональных данных,

________________________________________________________________________,

                              Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно:   фамилии,   имени,  отчества,  даты  рождения,  адреса   места

жительства,  места  учебы  или  работы,  действующий  спортивный  разряд,

документа,  удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении),

номер    личного  телефона,  адрес  электронной  почты  и  др.,  в  целях

предоставления  на  территории  Мичуринского  района муниципальной услуги

"Присвоение   спортивных  разрядов  "второй  спортивный  разряд"  "третий

спортивный    разряд"    либо  уведомления  об  отказе  в  предоставления

муниципальной услуги".

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Персональные данные включают в себя:

     1. Ф.И.О.

"____" ___________ 20____ г.     ________________________________________

                                 (подпись лица (законного представителя))