Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              Расписка

                       в получении документов

_________________________________________________________________________

        (наименование администрации муниципального образования)

Мною, ___________________________________________________________________

                 (должность сотрудника, принявшего документы,

_________________________________________________________________________

                       Ф.И.О. (последнее при наличии))

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя _________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной  услуги будет готов к выдаче:

"____" _____________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя,

         подпись - если заявление подано лично в Администрацию)

"____" _____________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О. (последнее при наличии)

                   специалиста, принявшего документы)

"____" _____________ 20___ г.

Время: _______ ч. ________ мин