Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Порядку
обращения лиц, замещавших
должности муниципальной службы,
за пенсией за выслугу лет,
ее назначения, перерасчета, выплаты,
приостановления и возобновления,
прекращения и восстановления

Главе МР "Усть-Куломский" -
руководителю администрации района

_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(наименование должности заявителя на день увольнения,
наименование органа местного самоуправления,
из которого он уволился)

домашний адрес __________________________

________________________________________,

телефон ________________________________.

паспорт серия _______ N ________________,

кем и когда выдан _______________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ____________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ___________________________________________________________.

(наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь безотлагательно сообщить об этом в орган местного самоуправления, в котором ведется мое дело о пенсии за выслугу лет.

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю администрации М Р "Усть-Куломский " запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, оформленных в установленном законодательством порядке, военного билета, справок и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) копия справки территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который назначена страховая пенсия;

4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета, или документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета.

С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

"___" _____________ ____ г. __________________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ ____ г.

_____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного самоуправления,

уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление гр. ______________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято

________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

_______________________.

(дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо дополнительно представить

___________________________________________________________________

(перечислить документы)

___________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного самоуправления,

уполномоченного регистрировать заявления)