Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 2 ноября 2023 г. N 709

"Приложение N 1
к Порядку заключения соглашений
об осуществлении деятельности
на территориях опережающего
развития, создаваемых на территориях
монопрофильных муниципальных
образований (моногородов)
Кемеровской области - Кузбасса

Заявление
о заключении соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего развития

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование, ИНН, КПП, ОГРН, основной вид экономической деятельности с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, номер телефона и адрес электронной почты)

просит заключить соглашение с Правительством Кемеровской области - Кузбасса об осуществлении деятельности на территории опережающего развития

___________________________________________________________________

(наименование территории опережающего развития)

для реализации инвестиционного проекта

___________________________________________________________________

(наименование инвестиционного проекта)

___________________________________________________________________.

(вид экономической деятельности с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности)

Объем капитальных вложений составит ___________________ рублей.

Количество созданных рабочих мест составит __________.

Срок окупаемости ______ лет.

Заявитель подтверждает:

вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему документах, является достоверной;

заявитель соответствует требованиям части 3 статьи 34 Федерального закона 29.12.2014 N 473-ФЗ "О территориях опережающего развития в Российской Федерации" и постановления Правительства Российской Федерации от 22.06.2015 N 614 "Об особенностях создания территорий опережающего развития на территориях монопрофильных муниципальных образований Российской Федерации (моногородов)";

заявитель не имеет филиалов и представительств за пределами моногорода;

заявитель не находится в состоянии ликвидации или реорганизации;

заявитель не находится в стадии банкротства;

заявитель не имеет неурегулированной просроченной задолженности по

заработной плате, по налогам, сборам и другим обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

заявитель не имеет задолженности по оплате уставного капитала.

____________	___________________________________	_____________.
(дата)	(подпись руководителя заявителя)	(Ф.И.О.)

МП (при наличии печати)".