Приложение N 5. Акт обследования зеленых насаждений муниципального образования городского поселения "Город Мосальск"

Приложение N 5
к Постановлению администрации
муниципального образования
городского поселения
"Город Мосальск"
от 23.10.2023 г. N 111

                             АКТ N ______

                    обследования зеленых насаждений

      муниципального образования городского поселения "Город Мосальск"

                                                  от _________________ г.

Комиссия в составе: _____________________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководствуясь заявлением _______________________________________________

                   (Ф.И.О. гражданина или наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

от __________________ N ________________, Комиссия произвела обследование

         (дата и номер регистрации)

зеленых насаждений, расположенных по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссией установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии:        ___________________________________________

                                           (подпись) (Ф.И.О.)

Члены комиссии:               ___________________________________________

                                           (подпись) (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                                           (подпись) (Ф.И.О.)