Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
от 31.10.2023 N 434

Приложение N 5
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 16.07.2018 N 291
"Предоставление информации
о порядке предоставления социальных
услуг в сфере социального обслуживания
граждан поставщиками социальных услуг", утвержденный
приказом Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
(в редакции приказа Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 31.10.2023 N 434)

                  СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

     Я , _______________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован ___ по адресу:_________________,

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его

                                 органе)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных

                                 данных)

зарегистрирован__ по адресу:_____________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях получения государственной  услуги  "Предоставление   информации о

порядке предоставления социальных услуг в сфере социального  обслуживания

граждан  поставщиками  социальных  услуг",  в  соответствии  с   приказом

Департамента труда и социальной защиты населения  города  Севастополя  от

16.07.2018 N 291, даю согласие Департаменту  труда  и  социальной  защиты

населения    города    Севастополя,    ОГРН        1159204022922, ИНН/КПП

9201510255/920101001,  зарегистрированному  по  адресу:   г. Севастополь,

ул. Руднева, д. 40, на обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:

фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц,  дата  рождения,  место

рождения, адрес, семейное  положение,  социальное  положение,   наличие и

группа  инвалидности,   другая   информация,   относящаяся     к субъекту

персональных данных.

     Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных  и

их дальнейшую обработку в целях реализации действующего  законодательства

при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии,

что их  прием  и  обработка  осуществляются  лицом,  обязанным  соблюдать

требования по защите и обработке персональных данных.

     Мне разъяснено, что настоящее согласие  может  быть  отозвано  путем

подачи письменного заявления.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___"_________ _____г.                     ____________/_____________/

     (дата)                                   (подпись)   (Ф.И.О.)