Приложение 3. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                                      Главе Городского округа

                                      Балашиха

                                      С.Г. Юрову

                                      от ________________________________

                                               ФИО (полностью)

                                      ___________________________________

                                               ФИО (полностью)

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      тел: +7 ( )

                                      адрес эл. почты:

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  со  мной  и членами моей семьи договор социального

найма    на  жилое  помещение  по  указанному  адресу  и  назначить  меня

нанимателем.

                                           Дата _________________________

                                           Подпись ______________________

Согласие всех совместно проживающих членов семьи:

1._____________ ____________________________________

Степень родства ФИО (полностью) - подпись - дата

2._____________ ____________________________________

Степень родства ФИО (полностью) - подпись - дата

3._____________ ____________________________________

Степень родства ФИО (полностью) - подпись - дата

4._____________ ____________________________________

Степень родства ФИО (полностью) - подпись - дата

5._____________ ____________________________________

Степень родства ФИО (полностью) - подпись - дата

Подписи _________________________________________________________________

                                 ФИО

_________________________________________________________________________

                                 ФИО

выполнены в моем присутствии. Документы удостоверяющие личность

проверены.

                                       __________________________________

                                       должность сотрудника, ФИО, подпись

_________________________________________________________________________

                  <<Обратная сторона заявления>>

     Результат Муниципальной услуги выдать следующим способом:

+--+ посредством  личного  обращения  в Комитет по управлению  имуществом

+--+(только на бумажном носителе);

+--+

+--+ посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

_________________________________________________________________________

"Заполняется заявителем при личном обращении в МФЦ"

     Представлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование документа, дата (если есть), номер (если есть)

                                              Всего ______________ листов

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении Муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  Муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении Муниципальной услуги, предупрежден.

     ______________ __________________ _________________________

           дата          подпись                 ФИО

_________________________________________________________________________

      "Заполняется при обращении через РПГУ после сверки документов

                            сотрудником МФЦ"

     Оригиналы    документов   сверены  с  ранее  поданными  электронными

образцами                документов          по        обращению        N

___________________________________________ от _______________г.

     Документы  представлены  в  полном  объеме,  в  установленный  срок,

соответствуют электронным.

                               __________________________________________

                                  должность сотрудника, ФИО, подпись