Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу и.о. начальника службы
ветеринарии Ивановской
от 27 октября 2023 N 83-од

Герб

СЛУЖБА ВЕТЕРИНАРИИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

_____________________________________________________________________

"___" ______________ ___ г., ____ час. ___ мин. N ______

_____________________________________________________________________

(место составления акта)

Акт профилактического визита

1. Профилактический визит проведен на основании ...

_____________________________________________________________________

(указывается пункт части Положения о региональном государственном контроле (надзоре) в области обращения с животными, утверждённого постановлением Правительства Ивановской области)

2. Профилактический визит проведен в рамках ...

_____________________________________________________________________

(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

3. Профилактический визит проведен:

1)...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита.

4. Профилактический визит проведён в отношении:

_____________________________________________________________________

(указывается объект контроля, в отношении которого проведен профилактический визит)

5. Профилактический визит был проведен по адресу (местоположению):

_____________________________________________________________________

(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен профилактический визит)

6. Контролируемые лица:

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен профилактический визит)

7. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

с "___" ____________ ___ г., ___ час. ___ мин.

по "___" ___________ ___ г., ___ час. ___ мин.

_____________________________________________________________________

(указываются дата и время фактического начала профилактического визита, а также дата и время фактического

_____________________________________________________________________

окончания профилактического визита)

_____________________________________________________________________

8. При проведении профилактического визита разъяснены следующие требования:

1)...

_____________________________________________________________________

________________________________ ________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего инспекционный визит)

__________________ (подпись)