Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу и.о. начальника службы
ветеринарии Ивановской области
от 27 октября 2023 N 83-од

Герб

СЛУЖБА ВЕТЕРИНАРИИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

_____________________________________________________________________

153012, г. Иваново, ул. Суворова, д. 44, тел: (4932) 32-36-08, 32-36-38, E-mail: vet@ivreg.ru

АКТ

по результатам ______________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в

области обращения с животными

"___" ____________ 20___ г

N _________

1. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено в соответствии с заданием:

_____________________________________________________________________

(дата и номер задания)

2. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено:

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица или должностных лиц, которые уполномочены на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия о контролируемым лицом)

3. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено в отношении:

_____________________________________________________________________

(наименование контролируемого лица, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина, индивидуального предпринимателя или адрес юридического лица, ИНН и (или) ОГРН индивидуального предпринимателя, ИНН и (или) ОГРН юридического лица, место нахождения объекта государственного контроля)

4. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено:

_____________________________________________________________________

(дата или период времени проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

5. Перечень обязательных требований, оценка соблюдения которых проведена в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________

(реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц, которыми установлены данные обязательные требования)

6. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом установлено:

_____________________________________________________________________

(сведения о результатах мероприятий по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом, в том числе информация о выявленных нарушениях либо признаках нарушений обязательных требований (при наличии))

7. К настоящему акту прилагаются:

_____________________________________________________________________

(документы, иные материалы, подтверждающие выявленные нарушения либо признаки нарушений обязательных требований)

____________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом)

__________________ (подпись)