Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу и.о. начальника службы
ветеринарии Ивановской области
от 27 октября 2023 N 83-од

Герб

СЛУЖБА ВЕТЕРИНАРИИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

_____________________________________________________________________

153012, г. Иваново, ул. Суворова, д. 44, тел: (4932) 32-36-08, 32-36-38, E-mail: vet@ivreg.ru

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

_________________________ (место составления протокола)

"_____" ____________________ (дата окончания проведения осмотра)

Опрос проведён на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными в отношении

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

в соответствии с решением ____________________________________________

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

Опрос начат "___" _______________ в ______ час. ______ мин.

Опрос окончен "___" _______________ в ______ час. ______ мин.

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности лиц, уполномоченных на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

в помещении _________________________________________________________

(адрес помещения)

опросил:

1. Фамилия, имя, отчество контролируемого лица (его представителя)

______________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

3. Место рождения _____________________________________________________

4. Адрес места регистрации и (или) жительства _____________________________

______________________________________________________________________

5. Контактный телефон __________________________________________________

Перед началом опроса контролируемому лицу (его представителю)

______________________________________________________________________

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в области обращения с животными.

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

______________________________________________________________________

(излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя), а также поставленные перед ним вопросы)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Протокол прочитан _____________________________________________________

(лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Замечания к протоколу __________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись контролируемого лица (представителя), предоставившего информацию:

____________________________________________ ____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя)

__________________ (подпись)

Подпись уполномоченного должностного лица службы:

____________________________________________ ____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, уполномоченного должностного лица, проводившего осмотр)

__________________ (подпись)