Приложение

Приложение
к приказу Министерства
природных ресурсов
и экологии Омской области
от 2 ноября 2023 г. N 88

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
лицензии на пользование
участками недр
местного значения"

                                        Министру природных ресурсов

                                        и экологии Омской области

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                           (Наименование организации)

                                        в лице __________________________

                                        (должность, Ф.И.О. представителя)

                                        _________________________________

                                        ОГРН (ОГРНИП) ___________________

                                        ИНН _____________________________

                                        _________________________________

                                                 (почтовый адрес)

                                        _________________________________

                                                    (телефон)

                                        _________________________________

                                                     (e-mail)

                                ЗАЯВКА

     Прошу предоставить право пользования недрами с целью _______________

_________________________________________________________________________

    (в соответствии с пунктами 7 или 8 статьи 10.1 Закона Российской

                         Федерации "О недрах")

_________________________________________________________________________

на ______________________________________________________________________

                    (наименование участка недр, месторождения)

расположенном в _________________________________________________________

                  (город, село, поселок, муниципальный район, область)

_________________________________________________________________________

     Сроком на ___________________ лет.

                (не более 25 лет)

     Необходимые документы прилагаются.

Руководитель предприятия  ______________ ___________/____________________

                           (должность)    (подпись)     (расшифровка)

                                            М.П. (при наличии)