Приложение N 1. Заявление об определении части территории Тарского муниципального района Омской области, на которой планируется реализация инициативного проекта

Приложение N 1
к Порядку определения части
территории Тарского муниципального
района Омской области, на
которой могут реализовываться
инициативные проекты

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    об определении части территории Тарского муниципального района Омской

       области, на которой планируется реализация инициативного проекта

     1. Наименование инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Описание инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается подробно с указанием планируемых к установке (демонтажу)

                                 объектов)

     3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен инициативный

проект:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается кратко обоснование)

     4. Мероприятия по реализации инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается подробно)

     4.1. Предварительный   объем  необходимых   расходов   на реализацию

инициативного проекта всего (рублей)________________________, в том числе

за счет средств бюджета  Тарского муниципального района  Омской   области

(рублей)

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о    предполагаемой   части   территории,   на   которой

планируется реализация инициативного  проекта  (с описанием границ  такой

территории):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Адрес для направления копии принятого решения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Сведения об инициаторе инициативного   проекта  (в  случае,  если

инициатором выступает инициативная группа граждан)

N п/п	Ф.И.О. члена инициативной группы	Дата рождения	Адрес места жительства	Контактный номер телефона
Инициатор инициативного проекта
Представитель инициатора инициативного проекта
Члены инициативной группы

     7.1. Сведения об инициаторе инициативного  проекта  (в случае,  если

инициатором выступает юридическое лицо)

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица	Юридический адрес	Контактная информация	Ф.И.О., должность лица, направляющего заявление от имени юридического лица в Администрацию Тарского муниципального района Омской области

     Приложения:

     1)...;

     2)...;

     3)...

__________________________           _______________

   (фамилия, инициалы)                   (подпись)

"____"________________20__г.