Приложение N 1. Заявка о предоставлении субъекту малого и среднего предпринимательства субсидии в виде возмещения части затрат, связанных с оборудованием помещений и прилегающей территории объектов потребительского рынка города Губкинского для доступа к ним инвалидов и других маломобильных групп населения

Приложение N 1
к Порядку предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства
субсидий в виде возмещения части
затрат, связанных с оборудованием
помещений и прилегающей территории
объектов потребительского рынка
города Губкинского для доступа к ним
инвалидов и других маломобильных
групп населения

                               ЗАЯВКА

     о предоставлении субъекту малого и среднего предпринимательства

   субсидии в виде возмещения части затрат, связанных с оборудованием

      помещений и прилегающей территории объектов потребительского

     рынка города Губкинского для доступа к ним инвалидов и других

                 маломобильных групп населения

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН
Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Место фактического осуществления предпринимательской деятельности
Юридический адрес
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Номер контактного телефона
Фамилия, имя, отчество, телефон представителя
Вид экономической деятельности
Количество постоянных работников на дату подачи заявки
Сумма запрашиваемой субсидии

Банковские реквизиты:

Наименование банка

БИК

К/С

Р/С

НАСТОЯЩИМ УДОСТОВЕРЯЮ:

Наименование требования:	Подпись
отнесение в соответствии с условиями, установленными Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", к малому предприятию, в том числе к микропредприятию;
нахождение в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства;
фактическое осуществление деятельности на территории города Губкинского;
отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
отсутствие просроченной задолженности по возврату в городской бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед городским бюджетом;
для юридических лиц: - не находимся в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении юридического лица не введена процедура банкротства, деятельность юридического лица не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации; для индивидуального предпринимателя: - не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;
организация не является иностранным юридическим лицом, офшорной компанией;
субъект МСП не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения о причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения о причастности к распространению оружия массового поражения;
субъект МСП не относится к категориям, перечисленным в частях 3, 4 статьи 14 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе;
информация о ранее предоставленной поддержке (указать вид поддержки (грант, субсидия, компенсация), форму поддержки (имущественная, финансовая), источник получения (федеральный бюджет, окружной бюджет, городской бюджет), размер и срок предоставления);
средства субсидии предоставляются для возмещения части затрат, фактически понесенных при выполнении мероприятий связанных с созданием условий для беспрепятственного доступа инвалидов и других маломобильных групп населения на объекте потребительского рынка ___________название, расположенном по адресу _____________________. Затраченные средства были направлены на _________________ указать какие мероприятия проводятся или были проведены;
ранее не предоставлялись средства из городского бюджета на возмещение части затрат, фактически понесенных при выполнении мероприятий связанных с созданием условий для беспрепятственного доступа инвалидов и других маломобильных групп населения на объект потребительского рынка ______________ (название), расположенного по адресу: ________________;
в случаях не исполнения принятых обязательств обязуюсь вернуть полученные средства в течение 7 рабочих дней с момента получения уведомления о возврате в бюджет городского округа город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа;
с Порядком предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства субсидий в виде возмещения части затрат, связанных с оборудованием помещений и прилегающей территории объектов потребительского рынка города Губкинского для доступа к ним инвалидов и других маломобильных групп населения, утвержденным постановлением Администрации города Губкинского от "___"____20__ N ______ ознакомлен в полном объеме.

     Предоставляю  Администрации  города  Губкинского  и Фонду "Агентство

инвестиционного  развития и поддержки предпринимательства Ямало-Ненецкого

автономного    округа  "Мой  бизнес"  (микрокредитная  компания)"  (Фонду

"Агентство ЯНАО "Мой бизнес" (МКК)") согласие:

     на   обработку  своих  персональных  данных,  обработку  информации,

составляющей    мои    персональные    данные  (данные  паспорта,  адреса

проживания,    прочие  идентификационные  и  личные  сведения,  платежные

реквизиты)  в  целях  рассмотрения  подписанной (поданной) мною заявки на

предоставление  субсидии,  внесения  сведений  о  получателе  поддержки в

соответствии  с  положениями  статьи  8 Федерального закона от 24.07.2007

N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации";

     на   публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет" информации о моем участии в отборе, о подаваемой заявке,

иной информации, связанной с отбором;

     на  осуществление  Уполномоченным  органом и органами муниципального

финансового  контроля проверок соблюдения условий предоставления субсидий

Порядку  предоставления субъектам малого и среднего   предпринимательства

субсидий  в  виде  возмещения  части  затрат,  связанных  с об