Приложение N 3. Акт обследования сельскохозяйственных объектов и объектов инфраструктуры сельскохозяйственных товаропроизводителей, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации природного характера

Приложение N 3
к Перечню документов, необходимых
для подтверждения чрезвычайных
ситуаций или стихийных бедствий

                                                                    Форма

                                                                Утверждаю

                                                    Руководитель Комиссии

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                                      Акт

                  обследования сельскохозяйственных объектов

               и объектов инфраструктуры сельскохозяйственных

              товаропроизводителей, пострадавших в результате

                чрезвычайной ситуации природного характера

                       N _____от __________ 20____ года

1. Характеристика чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

(наименование, сроки, интенсивность)

2. Полное     и     сокращенное     наименование    сельскохозяйственного

товаропроизводителя

(для личных подсобных хозяйств - Ф.И.О. владельца) ______________________

3. ОГРН _____________________________ ИНН _______________________________

4.    Представители    комиссии    по    предупреждению    и   ликвидации

чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного

самоуправления (далее - Комиссия)

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Руководитель организации, ИП, ИП Глава КФХ

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Представители органов местного самоуправления

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

5.   В   результате   обследования   комиссия    установила   повреждение

(разрушение) объекта, определила сумму ущерба: - наименование объекта;  -

общая характеристика объекта по конструктивным элементам: Год постройки -

Балансовая стоимость; -  Остаточная  стоимость;  -  Сумма  ущерба:  Общие

размеры объекта; - Фундамент; -  Стены  и  перегородки;  -   Перекрытия и

покрытия; - Полы; - Проемы; - Крыша и кровля;  -  Прочие   конструкции; -

Внутренние  инженерные  сети;  -  Подлежат  восстановлению;  не  подлежат

восстановлению; другое (указать).

Наименование поврежденного (разрушенного) объекта	Степень повреждения (разрушения)	По данным бухгалтерского учета			Сумма ущерба
		Год постройки	Балансовая стоимость, тысяч рублей	Остаточная стоимость, тысяч рублей	тысяч рублей
1	2	3	4	5	6

     6. Комиссия приняла следующее решение:

     (принятое решение).

     7. Общая сумма материального ущерба составила ________ тысяч рублей.

     8.  Затраты,  связанные  с   повреждением   зданий   и   сооружений,

покрываются: -  за счет средств местного/регионального бюджета __________

тысяч рублей.

Подписи:

Представители Комиссии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

Руководитель организации, ИП, ИП Глава КФХ

                           _________________________

                              (должность, Ф.И.О.)

Представители органов местного самоуправления

                           _________________________

                              (должность, Ф.И.О.)

М.П.