Приложение N 5. Основные сведения о гибели сельскохозяйственных культур, материальном ущербе и фактических затратах на погибшие сельскохозяйственные культуры

Приложение N 5
к Перечню документов, необходимых
для подтверждения чрезвычайных
ситуаций или стихийных бедствий

                                                                    Форма

                              Основные сведения

                  о гибели сельскохозяйственных культур,

                    материальном ущербе и фактических

                           затратах на погибшие

                      сельскохозяйственные культуры

                 по _______________________________________

                      (наименование сельскохозяйственного

                      товаропроизводителя, муниципального

                          района, городского округа)

Наименование погибших сельскохозяйственных культур	Площадь посева культуры, га		Урожайность сельскохозяйственных культур (средняя за пять лет), ц/га	Цена реализации, руб./т	Сумма ущерба, тыс. руб.	Фактические затраты до СБ		Возмещение затрат, тыс. руб.		Невозмещенные затраты, тыс. руб.
	всего у товаропроизводителя	в том числе погибло				на 1 га, руб.	всего, тыс. руб.	из средств сельскохозяйственного товаропроизводителя	из местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:

Руководитель организации, ИП, ИП глава КФХ ______________________________

Главный бухгалтер (при наличии) _________________________________________

"___" _______________20____ года

М.П. (при наличии)