Приложение N 4. Акт обследования материальных ценностей сельскохозяйственных товаропроизводителей, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации природного характера

Приложение N 4
к Перечню документов, необходимых
для подтверждения чрезвычайных
ситуаций или стихийных бедствий

                                                                    Форма

                                                                Утверждаю

                                                    Руководитель Комиссии

                                             ____________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                                      Акт

                    обследования материальных ценностей

                 сельскохозяйственных товаропроизводителей,

                  пострадавших в результате чрезвычайной

                       ситуации природного характера

                 N ________ от _______ _________ 20_____ года

1. Характеристика чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

                  (наименование, сроки, интенсивность)

2. Полное     и     сокращенное     наименование    сельскохозяйственного

товаропроизводителя

(для личных подсобных хозяйств - Ф.И.О. владельца) ______________________

3. ОГРН _____________________________ ИНН _______________________________

4.    Представители    комиссии    по    предупреждению    и   ликвидации

чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного

самоуправления (далее - Комиссия)

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

Руководитель организации, ИП, ИП Глава КФХ

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

Представители органов местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

     5. В результате обследования комиссия определила сумму ущерба:

Наименование материальных ценностей	Единица измерения	Количество		Балансовая стоимость
		общее	пострадавшие	стоимость единицы, рублей	общая, тысяч рублей
1	2	3	4	5	6

     6. Комиссия приняла следующее решение:

     Подлежат восстановлению; не подлежат восстановлению; другое (указать

принятое решение).

     7. Общая сумма  материального  ущерба  составила  ___________  тысяч

рублей.

     8.  Затраты,  связанные  с  повреждением   материальных   ценностей,

покрываются:   -   за   счет   средств     местного/регионального бюджета

_______________ тысяч рублей.

Подписи:

Представители Комиссии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

Руководитель организации, ИП, ИП Глава КФХ

                           _________________________

                              (должность, Ф.И.О.)

Представители органов местного самоуправления

                           _________________________

                              (должность, Ф.И.О.)

М.П.