Приложение. Заявка на участие в отборе и предоставление субсидии на финансовое обеспечение части затрат на приобретение автобусов

Приложение
к Порядку...

                                                                  (Форма)

                                                    В Комитет

                                                    Ленинградской области

                                                    по транспорту

                                 Заявка

 на участие в отборе и предоставление субсидии на финансовое обеспечение

        части затрат на приобретение автобусов в ______ году

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица/

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                  (ИНН, адрес, адрес электронной почты)

N п/п	Номер маршрута Ленинградской области	Марка и модель автобуса	Количество автобусов, ед.	Цена за единицу, руб.	Стоимость, руб.	Размер субсидии, установленный в перечне мероприятий, указанный в объявлении о проведении отбора
1
2
...
Итого				X	X

     Приложения: (указываются документы, прилагаемые к заявке).

"___" _______ 20___ года ___________ ____________________________________

                          (подпись)        (фамилия, имя, отчество -

                                                   при наличии)

Место печати