Приложение N 10. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 10
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, в Калужской области

                                                    Рекомендуемый образец

                              Отчет

        о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных

     в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых 

    гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

                 за _______________________ 20 ___ г.

                             (месяц)

_________________________                         N______________________

  (дата составления)

Поставщик социальных услуг:______________________________________________

                                    (наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу:____________________________________

                                                    (ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе от ______________ N _______________

1. Отчет сиделки (помощника по уходу): __________________________________

                                                     (ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование (1)	Общее количество

     1.4.  Отметка  о затруднениях при предоставлении социальных услуг по

уходу,  включенных  в  социальный пакет долговременного ухода, в отчетный

период (при наличии) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сиделка (помощник по уходу):				Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)	(ФИО)		(подпись)		(ФИО)

2. Отчет сиделки (помощника по уходу): (2) ______________________________

                                                       (ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование (3)	Общее количество

     2.4.  Отметка  о затруднениях при предоставлении социальных услуг по

уходу,  включенных  в  социальный пакет долговременного ухода, в отчетный

период (при наличии) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сиделка (помощник по уходу):				Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)	(ФИО)		(подпись)		(ФИО)

Организатор ухода:
	(подпись)		(ФИО)

М.П.

(дата составления дополнения к ИППСУ)

-----------------------------

     (1)  Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

     (2)  При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных

услуг  по  уходу,  включенных  в  социальный пакет долговременного ухода,

более  чем  двумя  помощниками  по  уходу  в отчет дополнительно вносится

соответствующий  раздел  по  числу помощников по уходу, задействованных в

предоставлении указанных услуг.

     (3)  Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.