Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Шемуршинского муниципального округа Чувашской Республики от 1 ноября 2023 г. N 927 "Об утверждении Порядка формирования, подготовки и использования резерва управленческих кадров Шемуршинского муниципального округа Чувашской Республики" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Порядок формирования, подготовки и использования резерва управленческих кадров Шемуршинского муниципального округа Чувашской Республики
- Приложение 2. Анкета для участия в Отборе кандидаты для включения в Резерв
Приложение 2. Анкета для участия в Отборе кандидаты для включения в Резерв
Приложение 2
к Порядку формирования, подготовки
и использования резерва управленческих
кадров Шемуршинского муниципального
округа Чувашской Республики
+-------------------------+
| |
| |
АНКЕТА | Место |
| для |
| фотографии |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------+
1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
2. Изменение фамилии, имени, отчества (последнего - при наличии): _______
_________________________________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: _________________________________________________________
(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если
имеете гражданство другого государства, укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: ________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
5. | | | | | | | | |
Дата рождения: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
| число | месяц | год |
| | | |
6. Место рождения: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
6.1. Общее время проживания в Чувашской Республике (количество лет)
_________________________________________________________________________
7. Адрес регистрации:
индекс __________________________________________________________________
республика (область) _________________________ район ____________________
населенный пункт ________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица _________________________ дом _____ корп. _________ квартира ______
8. Адрес фактического проживания:
индекс __________________________________________________________________
республика (область) ________________________ район _____________________
населенный пункт ________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица _________________________ дом _____ корп. _________ квартира ______
9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
_________________________________________________________________________
10. +-+ +-+ +-+ +--+
Семейное положение: женат| | холост| | вдовец| | разведен| |
+-+ +-+ +-+ +--+
(замужем)| | (не| |(вдова)| |(разведена)| |
| | замужем)| | | | | |
+-+ +-+ +-+ +--+
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения,
_________________________________________________________________________
место работы и замещаемая должность)
11. +---+ +---+
Наличие детей: да | | нет | |
+---+ +---+
Если "да", укажите:
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Национальность: _____________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
13. Какими языками владеете: ____________________________________________
13.1. Родной язык: ______________________________________________________
13.2. Языки народов Российской Федерации: _______________________________
_________________________________________________________________________
13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
|
Язык |
Степень владения |
||
|
владею свободно |
читаю и могу объясняться |
читаю и перевожу со словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Навыки работы с компьютером:
|
Вид программного обеспечения |
Степень владения |
Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать |
||
|
владею свободно |
имею общее представление |
не работал |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Текстовые редакторы |
|
|
|
|
|
Электронные таблицы |
|
|
|
|
|
Правовые базы данных |
|
|
|
|
|
Специальные программные продукты |
|
|
|
|
|
Операционные системы |
|
|
|
|
15. Сведения о службе в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка:
|
Периоды прохождения службы |
Место прохождения службы |
Вид службы |
Род войск |
Должность / звание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения об образовании:
|
Формальные характеристики полученного образования |
Последовательность получения образования |
||
|
первое |
второе |
третье |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Даты начала и окончания обучения |
начало - окончание |
начало - окончание |
начало - окончание |
|
_____________ (месяц, год) |
_____________ (месяц, год) |
_____________ (месяц, год) |
|
|
_____________ (месяц, год) |
_____________ (месяц, год) |
_____________ (месяц, год) |
|
|
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура) |
|
|
|
|
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная) |
|
|
|
|
Полное наименование образовательной организации (с указанием адреса образовательной организации) |
|
|
|
|
Факультет |
|
|
|
|
Специальность (направление) по диплому |
|
|
|
|
Квалификация (специализация) по диплому |
|
|
|
|
Номер диплома, дата выдачи |
|
|
|
|
Тема работы (диплома, диссертации) |
|
|
|
|
Код профиля образования *(1) |
|
|
|
------------------------------
* (1) - Код профиля образования
1 - технический, технологический;
2 - экономический;
3 - юридический;
4 - управленческий;
5 - гуманитарный;
6 - естественнонаучный;
7 - военный.
17. Если есть:
Ученое звание ___________________________________________________________
Ученая степень __________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________
18. Дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации - за последние пять лет):
|
Формальные характеристики дополнительного профессионального образования |
Последовательность обучения |
||
|
I |
II |
III |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Даты начала и окончания обучения |
начало - окончание |
начало - окончание |
начало - окончание |
|
|
_______________ (число, месяц, год) |
_______________ (число, месяц, год) |
_______________ (число, месяц, год) |
|
_______________ (число, месяц, год) |
_______________ (число, месяц, год) |
_______________ (число, месяц, год) |
|
|
Вид программы (повышение квалификации, профессиональная переподготовка) |
|
|
|
|
Название организации, образовательной организации |
|
|
|
|
Место реализации программы (страна, город) |
|
|
|
|
Тема программы |
|
|
|
|
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение) |
|
|
|
|
Дата и номер итогового документа (сертификата, свидетельства, удостоверения) |
|
|
|
|
Количество часов |
|
|
|
19. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях:
|
Годы |
Населенный пункт |
Название органа (организации) |
Роль (статус, должность) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.1. Проектная деятельность:
|
Годы |
Название проекта |
Уровень (федеральный, региональный, местный) |
Роль (инициатор, руководитель, координатор, участник и т.п.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Участие в выборных органах с указанием времени пребывания, наименования органа
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание (кем и когда присвоены):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Были ли Вы судимы? Когда и за что?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений (наименование, год поощрения):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
25. Ваши основные профессиональные достижения с указанием их результативности и эффективности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
26. Цели профессиональной карьеры: укажите ближайшие и (или) долгосрочные цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной деятельности
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27. Какую информацию о себе, характеризующую Вас как управленца, Вы хотели бы добавить:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
28. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
|
положительно |
отрицательно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п., а также включая работу в настоящее время)**:
|
Даты поступления на работу и ухода с работы |
Название организации |
Местонахождение организации (адрес) |
Название подразделения (отдел, цех и т.д.) |
Наименование должности |
Количество подчиненных |
Основные обязанности (перечислите) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
**При заполнении данного пункта наименования организаций и их адреса указать в соответствии с документами об образовании, трудовой деятельности, военной службе, в сведениях о военной службе указать должность и номер воинской части.
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров Чувашской Республики.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"___" ______________ 20__ г. ___________________________
(подпись)
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
_______________________ ____________________ ________________________
(должность работника (подпись) (инициалы, фамилия)
кадровой службы)
М.П.
___ ____________ 20___ г.