Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности,
гражданину или юридическому лицу в
собственность бесплатно"

                          В Администрацию муниципального

                          образования "Велижский район"

                          от ____________________________________________

                          (для   юридических   лиц - наименование и место

                          нахождения,     государственный регистрационный

                          номер записи    о   государственной регистрации

                          юридического   лица    в Едином государственном

                          реестре   юридических    лиц, идентификационный

                          номер налогоплательщика,     за     исключением

                          случаев, если заявителем является   иностранное

                          юридическое лицо; для физических лиц - фамилия,

                          имя, отчество (при наличии), место  жительства,

                          реквизиты   документа, удостоверяющего личность

                          заявителя)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          в лице(1) ____________________________________,

                          (фамилия,   имя,     отчество   (при наличии) и

                          должность представителя заявителя)

                          действующего на основании

                          _______________________________________________

                          (номер    и     дата документа, удостоверяющего

                          полномочия представителя заявителя)

                          Контактный телефон (факс):

                          _______________________________________________

                          почтовый адрес и (или) адрес электронной  почты

                          для    связи    с    заявителем (представителем

                          заявителя)

                          _______________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу предоставить в собственность бесплатно   земельный   участок с

кадастровым номером: ___________________________________________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

площадью __________________ кв. м для использования в целях _____________

________________________________________________________________________.

     Основание   предоставления   земельного    участка   в собственность

бесплатно   из    числа,  предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса

Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты   решения    о предварительном согласовании предоставления

земельного участка в случае,   если    испрашиваемый    земельный участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Прошу  направить  документы,  являющиеся  результатом предоставления

муниципальной услуги:

++

++   в виде бумажного документа при личном обращении;

++

++   в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

++

++   в  виде  электронного  документа  в  личный  кабинет Единого портала

(указывается   в  случае  направления  заявления  посредством  указанного

портала);

++

++   в    виде    электронного    документа  посредством  отправления  на

электронную почту ______________________________.

     Я  даю  согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение,  использование  и  передачу)  персональных данных в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных".  Ознакомлен(а)  с  тем,  что  могу  отказаться  от

обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление.

     Заявитель (представитель заявителя)

                 ________________________________________________________

     (дата)              (подпись)              (фамилия, имя, отчество)

------------------------------

¹ В случае направления заявления и документов представителем заявителя