Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 19.10.2023 N 2927

"Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации из реестра
областной собственности"

                                                    Министру департамента

                                                имущественных и земельных

                                            отношений Воронежской области

                                       __________________________________

                                Заявление

           о выдаче выписки из реестра областной собственности

     Прошу предоставить выписку из  реестра  областной  собственности  на

_________________________________________________________________________

(месторасположение (адрес) объекта недвижимости (при наличии у заявителя

  соответствующей информации в заявлении указываются кадастровый номер,

     технические характеристики по данным технического учета органов

    технической инвентаризации (литера, площадь, иные характеристики)

_________________________________________________________________________

                            Анкета заявителя:

N	Заявитель
1.	Ф.И.О. физического лица (последнее - при наличии) / полное наименование юридического лица
2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения), дата рождения (день, месяц, год) / документы о регистрации юридического лица, ИНН, КПП, ОКПО, ОГРН, документ, удостоверяющий личность руководителя организации (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения, дата рождения)
3.	Адрес постоянного места жительства или фактического пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира) / юридический и фактический адрес
4.	Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения), дата рождения (день, месяц, год)
5.	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)
6.	СНИЛС
7.	Контактные данные (номер городского телефона, номер мобильной связи, адрес электронной почты)

Выписку прошу направить _________________________________________________

                             (желаемый способ получения информации)

- в виде электронного документа, который направляется заявителю

посредством электронной почты;

- в виде документа на бумажном носителе, который направляется заявителю

посредством почтового отправления;

______________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)"

  (подпись)