Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для предоставления грантовой поддержки на создание хранилищ

Приложение N 1
к Правилам предоставления грантовой
поддержки на создание хранилищ

                            Заявка

      на участие в отборе для предоставления грантовой

               поддержки на создание хранилищ

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы)

ИНН/КПП ______________________________________,

ОГРН _________________________________________,

Юридический адрес ______________________________________________________,

Адрес фактического места нахождения ____________________________________,

Почтовый адрес _______________________________,

Основной вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________,

Дополнительные виды деятельности по ОКВЭД _______________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

             (Ф.И.О. лица, подписывающего заявку, с указанием должности)

прошу включить в состав участников конкурсного отбора для  предоставления

грантовой поддержки на создание хранилищ (далее - грант).

     Подтверждаю:

     1)  что  ознакомлен  и  согласен  с условиями конкурсного отбора для

предоставления гранта;

     2)   что  не  являюсь  получателем  средств  областного  бюджета  на

основании

     иных  нормативных правовых актов Амурской области на цели, указанные

в  пункте  1.5  Правил  предоставления  грантовой  поддержки  на создание

хранилищ,  утвержденных  постановлением Правительства  Амурской   области

от ____________________ N ____________ (далее - Правила);

     3)  согласие  на  осуществление  министерством  сельского  хозяйства

Амурской           области        публикации        (размещения)        в

информационно-телекоммуникационной сети  Интернет информации о заявителе,

о  подаваемой заявителем заявке, иной информации о заявителе, связанной с

конкурсным отбором для предоставления гранта;

     4)  согласие  на  осуществление  министерством  сельского  хозяйства

Амурской  области  проверки  соблюдения  порядка и условий предоставления

гранта,  в  том  числе  в  части  достижения  результатов  предоставления

гранта,  а  также  проверки органом государственного финансового контроля

Амурской  области  соблюдения  порядка  и условий предоставления гранта в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2 Бюджетного кодекса Российской

Федерации  и  на  включение таких положений в соглашение о предоставлении

гранта;

     5) достоверность сведений, указанных в представленных документах.

     Опись документов, предусмотренных пунктом (ами) ____________ Правил,

прилагается.

     Приложение: на л. ___ в ед. экз.

Заявитель ______________________________________   _______________

                    (Ф.И.О. полностью)                (подпись)

"____" _______________ 20 ___ г.

М.П.

Телефон, e-mail _______________________________________________