Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление стоимости и перечня услуг по
присоединению объектов дорожного сервиса к
автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Сахалинской области", утвержденному приказом
министерства транспорта и дорожного хозяйства
Сахалинской области от 30.05.2022 N 03/05п

Исх. от _________________ N ______________________

поступило в ______________________________________

(указывается орган, в который поступило заявление)

дата ____________________ N ______________________

                                Заявление

Реквизиты заявителя для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя: фамилия, имя, отчество (при наличии); сведения о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, ИНН; почтовый адрес; контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии), наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)

Реквизиты заявителя для юридического лица: фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; полное наименование с указанием организационно-правовой формы; сведения о государственной регистрации юридического лица; идентификационный номер налогоплательщика; адрес местонахождения; контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

Реквизиты заявителя для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество (при наличии); наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ) и подтверждающего его полномочия; почтовый адрес, номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии),

     Прошу  Вас  оказать государственную услугу по установлению стоимости

и перечня услуг по присоединению

_________________________________________________________________________

     (наименование, вид и площадь объекта дорожного сервиса,

_________________________________________________________________________

     кадастровый  номер земельного участка)

к    автомобильной   дороге   общего   пользования   регионального    или

межмуниципального значения_______________________________________________

                                (наименование автомобильной дороги)

на км ______ + ______ м (справа/слева).

Способ получения результата рассмотрения Заявления_______________________

                                       (лично, по почте, по электронной

                                       почте, в МФЦ, в форме электронного

                                          документа посредством Портала)

Информирование о ходе предоставления государственной услуги  осуществлять

путем направления ответов на письменные запросы

__________________________(указывается при необходимости предоставления).

(по электронной почте,

     по факсу)

Приложение:

Должность                       Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(при наличии)