Приложение. Заявление о единовременной денежной выплате

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты отдельным категориям
военнослужащих, сотрудников федеральных
государственных органов, граждан, поступивших
в добровольческие формирования,
в случае получения ими увечья (ранения,
травмы, контузии)

                                      В _________________________________

                                         (наименование отдела социальной

                                                защиты населения)

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                      представителя (нужное подчеркнуть))

                                      зарегистрированного по адресу: ____

                                      __________________________________,

                                      телефон: _________________________,

                                      паспорт: серия ________ N ________,

                                      выдан _____________________________

                                                 (кем и когда выдан)

                                      __________________________________,

                                      СНИЛС _____________________________

Заявление

     Прошу назначить мне единовременную денежную выплату, предусмотренную

Законом Брянской области от 2 октября 2023 года N 69-З "О  дополнительных

мерах    социальной   поддержки   отдельных   категорий   военнослужащих,

сотрудников   федеральных   государственных   органов, лиц, поступивших в

добровольческие формирования, а также членов их семей", в связи с увечьем

(ранением, контузией, травмой), полученным "____" ____________ 20__ года.

     Выплату прошу произвести через кредитную организацию:

     Ф.И.О. получателя полностью _______________________________________;

     полное наименование банка _________________________________________;

     ИНН банка _________________________________________________________;

     КПП банка _________________________________________________________;

     БИК банка _________________________________________________________;

     корр. счет банка __________________________________________________;

     счет получателя ___________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Я даю свое  согласие    на   обработку   в   установленном   порядке

должностными лицами отдела социальной защиты населения __________________

района  (города)  Брянской  области, департамента  социальной  политики и

занятости населения  Брянской области  моих  персональных  данных в целях

осуществления единовременной  денежной  выплаты, предусмотренной  Законом

Брянской области от  2 октября 2023 года  N 69-З "О дополнительных  мерах

социальной  поддержки  отдельных  категорий  военнослужащих,  сотрудников

федеральных государственных  органов, лиц, поступивших в  добровольческие

формирования, а также членов их семей".

     Перечень действий с   персональными   данными: ввод в базу   данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных   и  использованием

средств криптозащиты. Порядок отзыва согласия на  обработку  персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю _________________.

                                                      (подпись заявителя)

"____" ________________ 20___ года  ____________   ______________________

                                      (подпись)       (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________               __________________________

   (дата)                     (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы ________________  ________________________________.

                          (Ф.И.О.)

количество документов ____________, регистрационный номер _______________

принял "____" ____________ 20___ г. ____________________________________.

                                       (подпись специалиста учреждения

                                         социальной защиты населения)

Дата вручения расписки-уведомления "____" _______________ 20___ г.