Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о пенсионном обеспечении
муниципальных служащих и лиц, замещавших
выборные муниципальные должности
Мантуровского муниципального
округа Костромской области

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                                    (должность заявителя)

                            Домашний адрес ______________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Положением о пенсионном обеспечении муниципальных

служащих    и    лиц,    замещавших    выборные  муниципальные  должности

Мантуровского    муниципального    округа    Костромской  области,  прошу

установить  мне  пенсию за выслугу лет (возобновить мне выплату пенсии за

выслугу  лет,  произвести  перерасчет  размера  пенсии  за  выслугу  лет)

(нужное подчеркнуть).

     Пенсию _____________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

     получаю в __________________________________________________________

                 (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

     Подтверждаю,  что  мне  не  назначена  ни  одна из следующих выплат:

пенсия    за    выслугу    лет,    ежемесячное   пожизненное  содержание,

дополнительное  пожизненное  ежемесячное  материальное  обеспечение, иная

ежемесячная  доплата  к  пенсии.  При  назначении  мне любой из указанных

выплат  обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в муниципальный орган,

выплачивающий мне пенсию за выслугу лет.

     Также  обязуюсь  при  замещении государственной должности Российской

Федерации,   государственной  должности  субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной    должности,    должности    федеральной   государственной

гражданской    службы,    должности  государственной  гражданской  службы

субъекта  Российской  Федерации  либо  должности  муниципальной  службы в

5-дневный  срок сообщить об этом в муниципальный орган, выплачивающий мне

пенсию за выслугу лет.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой счет

     N __________________________________________________________________

     в филиале __________________________________________________________

     Костромского отделения Сберегательного банка Российской Федерации.

     "__" __________ 20__ года        ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "__" _________ 20__ года

     М.П.

     ____________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество и

      должность работника,

      уполномоченного регистрировать

      заявления)