Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе

Приложение 1
к Порядку о проведении конкурса по отбору
кандидатур на должность главы Мантуровского
муниципального округа Костромской области

                          В конкурсную комиссию по проведению конкурса по

                                     отбору кандидатур на должность главы

                                      Мантуровского муниципального округа

                                                      Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     изъявляю  желание принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на

должность  главы  Мантуровского муниципального округа Костромской области

(далее - конкурс) и прошу допустить меня к участию в конкурсе.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: ____________ ______________ _____________, место рождения:

                  (число)       (месяц)       (год)

_________________________________________________________________________

   (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

гражданство: ___________________________________________________________,

                 (при наличии - указать сведения о гражданстве

                иностранного государства либо о виде на жительство

                   или ином документе, подтверждающем право, на

                постоянное проживание гражданина Российской Федерации

                     на территории иностранного государства)

адрес регистрации по месту места жительства (фактического проживания):

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                      иного населенного пункта,

_________________________________________________________________________

          улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                    (серия, номер и дата выдачи паспорта)

_________________________________________________________________________

      или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, наименование

                           или код органа,

_________________________________________________________________________

     выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

ИНН: ___________________________________________________________________,

          (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование: ___________________________________________

                               (сведения о профессиональном образовании

                                            (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        с указанием организации, осуществляющей образовательную

               деятельность, года ее окончания

_________________________________________________________________________

         и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

место работы (род занятий): _____________________________________________

                                 (основное место работы или службы,

                                        занимаемая должность

_________________________________________________________________________

 (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения о судимости: ___________________________________________________

                          (не имеется/имеется (снята/ погашена)

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии статуса депутата: ____________________________________

                                           (сведения об исполнении

                                            обязанностей депутата

_________________________________________________________________________

        на непостоянной основе и наименование соответствующего

                     представительного органа)

_________________________________________________________________________

(сведения об административном наказании за совершение административных

 правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской

       Федерации об административных правонарушениях (при наличии)

     Уведомления  прошу  направлять  на  номер мобильного телефона или на

номер факса или на адрес электронной почты:

________________________________________________________________________,

                       (номер мобильного телефона)

________________________________________________________________________,

                              (номер факса)

________________________________________________________________________,

                         (адрес электронной почты)

     Ограничений    пассивного    избирательного  права,  предусмотренных

Федеральным  законом  от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации", не имею.

     В  случае  моего избрания главой Мантуровского муниципального округа

Костромской  области  обязуюсь  прекратить деятельность, несовместимую со

статусом выборного должностного лица местного самоуправления.

     С порядком проведения и условиями конкурса ознакомлен(а).

     Достоверность    сведений,    содержащиеся   в  представленных  мною

документах, подтверждаю.

     Приложение: _______________________________________________________;

                     (перечень прилагаемых документов с указанием

                            количества листов и экземпляров)

_______________   _______________    ____________________________________

    (дата)           (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

_______________   _______________    ____________________________________