Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Правилам предоставления единовременной выплаты

В Управление социальной защиты населения ЦАО города Москвы
от ______________________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения ________________________________
СНИЛС (при наличии) __________________________
проживающего в городе Москве по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
номер телефона _______________________________
адрес эл. почты _______________________________
документ, удостоверяющий личность: ____________
(вид документа)
серия ____________ N ________________________
выдан ________________________________________
(орган и дата выдачи)
_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату на обзаведение имуществом как жителю города Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшему место постоянного проживания и прибывшему в экстренном массовом порядке на территорию города Москвы на постоянное место жительства, в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории"

на меня ______________________________________________________________

(ФИО заявителя и дата рождения)

и моего ребенка (детей)/подопечного, не достигшего (не достигших) возраста 18 лет:

(указать ФИО ребенка, дату рождения и СНИЛС)

1) ___________________________________________________________________

дата рождения __________________ СНИЛС (при наличии) _________________

2) ___________________________________________________________________

дата рождения __________________ СНИЛС (при наличии) _________________

3) ___________________________________________________________________

дата рождения __________________ СНИЛС (при наличии) _________________

4) ___________________________________________________________________

дата рождения __________________ СНИЛС (при наличии) _________________

5) ___________________________________________________________________

дата рождения __________________ СНИЛС (при наличии) _________________

Адрес регистрации по месту жительства в г. Херсоне/части Херсонской области

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________

6) ___________________________________________________________________

7) ___________________________________________________________________

8) ___________________________________________________________________

9) ___________________________________________________________________

10) __________________________________________________________________

Назначенную мне единовременную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет:

______________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

открытый в ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

___________________	___________________	___________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в т.ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о назначении выплат и их осуществлении. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

За предоставлением единовременной выплаты на ребенка другой законный представитель (родитель, опекун, попечитель) не обращался.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

В случае выявления факта предоставления недостоверных сведений, повлекших незаконное начисление единовременной выплаты, обязуюсь вернуть денежные средства в полном объеме в соответствии с требованиями Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы.

___________________	___________________	___________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

___________________	___________________	___________________
(должность лица, принявшего заявление)	(подпись)	(расшифровка подписи)
___________________
(дата)