Приложение N 4. Заявление о перечислении социальной выплаты

Приложение N 4
к Правилам предоставления
государственных жилищных
сертификатов

Сведения о Сертификате:	В Департамент городского имущества
	города Москвы 1
от _______________ N ____________	от _______________________________
	__________________________________
	проживающего по адресу: __________
	__________________________________
	__________________________________
	Тел. _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении социальной выплаты

Я и члены моей семьи ²:

N п/п	ФИО	Отношение к заявителю
1
2
3
4
5
6
7

и выражаем свое согласие на перечисление социальной выплаты.

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет (действуют с согласия законного представителя), за несовершеннолетних членов семьи в возрасте до 14 лет документ подписывается законным представителем:

N п/п	ФИО	ПОДПИСЬ
1
2
3
4
5
6
7

Я предупрежден (-а), что в случае представления ложных сведений относительно подписания данного документа членами моей семьи, вопрос перечисления социальной выплаты будет пересмотрен.

Социальная выплата будет использована на приобретение следующего жилого помещения (жилых помещений):

1. Адрес жилого помещения (адресный ориентир): ______________________.

Характеристики жилого помещения:

площадь жилого помещения: _________________ кв. м;

общая площадь _________________ кв. м;

жилая площадь _________________ кв. м.

Банковские реквизиты лица, у которого за счет социальной выплаты приобретается жилое помещение:

наименование получателя платежа: ____________________________________; ИНН ________________________, КПП ________________________, ОКТМО _______________________, расчетный счет ______________________, БИК ______________________, КБК _________________.

2. Адрес жилого помещения (адресный ориентир): ______________________.

Характеристики жилого помещения:

площадь жилого помещения: _________________ кв. м;

общая площадь _________________ кв. м;

жилая площадь _________________ кв. м.

Банковские реквизиты лица, у которого за счет социальной выплаты приобретается жилое помещение:

наименование получателя платежа: ____________________________________; ИНН ________________________, КПП ________________________, ОКТМО _______________________, расчетный счет ______________________, БИК ______________________, КБК _________________.

Настоящим также подтверждаем свое согласие на осуществление Департаментом обработки наших персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных) в отношении сведений, указанных в ст. 102 Налогового кодекса РФ, по запросам в Федеральную налоговую службу РФ, а также сведения, составляющие банковскую тайну, в соответствии со ст. 26 Федерального закона от 02 декабря 1990 г. N 395-1 "О банках и банковской деятельности" по запросам в Центральный Банк Российской Федерации.

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне и членам моей семьи известны.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ___________________________ (почтовый адрес), ________________________ (телефон), _________________________ (адрес электронной почты).

Решение об отказе в перечислении социальной выплаты прошу: вручить лично.

Уведомление о перечислении социальной выплаты прошу: вручить лично.

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет (действуют с согласил законного представителя), за несовершеннолетних членов семьи в возрасте до 14 лет документ подписывается законным представителем:

Подпись	________________	________________	(расшифровка подписи)
Подпись	________________	________________	(расшифровка подписи)
Подпись	________________	________________	(расшифровка подписи)
Подпись	________________	________________	(расшифровка подписи)
Подпись	________________	________________	(расшифровка подписи)
Подпись	________________	________________	(расшифровка подписи)
Подпись	________________	________________	(расшифровка подписи)
Подпись	________________	________________	(расшифровка подписи)
Подпись	________________	________________	(расшифровка подписи)

Подписи граждан удостоверяю ___________________ ___________________

----------------------

¹ Все поля являются обязательными для заполнения.

² В заявлении указываются все граждане, которым в соответствии с распоряжением Департамента предоставлена социальная выплата.