Приложение N 1. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение N 1
к Правилам предоставления
государственных жилищных
сертификатов

В Департамент городского имущества
города Москвы ¹
от ___________________________
______________________________
проживающего в городе Москве
по адресу: ____________________
______________________________
Адрес регистрации в Херсоне или
части Херсонской области:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
СНИЛС (при наличии) ______________________
Эл. почта (при наличии) ____________________
Тел. _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного жилищного сертификата

Прошу предоставить социальную выплату на приобретение жилых помещений на основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов жителям города Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию города Москвы на постоянное место жительства в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории", на меня и мою семью ²:

N п/п	ФИО полностью, дата рождения, СНИЛС (при наличии)	Отношение к заявителю	Наличие супругов, иных членов семьи, зарегистрированных совместно с заявителем в г. Херсоне или части Херсонской области
1		заявитель
2
3
4
5
6

Я уведомлен, что в соответствии с постановлением 1876 к членам семьи относятся супруг (супруга), несовершеннолетние дети, дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся по очной форме в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, а также родители и другие лица, находящиеся на иждивении гражданина (супруга, супруги) и проживающие совместно с ними. Подтверждаю достоверность представленных мною сведении.

Подпись ______________________________________ (расшифровка подписи) ³

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет (действуют с согласия законного представителя), за несовершеннолетних членов семьи в возрасте до 14 лет документ подписывается законным представителем:

N п/п	ФИО	ПОДПИСЬ
1
2
3
4
5
6
7
8

Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата и аннулировании ранее выданного гражданину сертификата в случае, если после выдачи Сертификата изменилось количество или состав членов семьи гражданина, на которых должна быть рассчитана сумма социальной выплаты, прилагаю (отметить, в случае необходимости) (прилагается).

К заявлению прилагаю копии, следующие документов:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________

6) ___________________________________________________________________

7) ___________________________________________________________________

8) ___________________________________________________________________

9) ___________________________________________________________________

Я предупрежден(-а), что в случае представления ложных сведений относительно состава моей семьи или иных обстоятельств, вопрос предоставления социальной выплаты будет пересмотрен.

Я и члены моей семьи уведомлены о том, что при выявлении уполномоченным органом исполнительной власти города Москвы ложных сведений в отношении меня и членов моей семьи, вопрос о предоставлении социальной выплаты подлежит пересмотру. Я и члены моей семьи настоящим подтверждаем свое согласие на осуществление Департаментом городского имущества города Москвы, следующих действий с нашими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаем свое согласие на осуществление Департаментом городского имущества города Москвы обработки наших персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных) в отношении сведений, указанных в ст. 102 Налогового кодекса РФ, по запросам в Федеральную налоговую службу РФ, а также сведения, составляющие банковскую тайну, в соответствии со с