Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов по оплате бытового газа в баллонах, стоимости топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива отдельным категориям граждан

Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов
по оплате бытового газа в баллонах,
стоимости топлива, приобретаемого
в пределах норм, установленных для продажи
населению, и транспортных услуг
для доставки этого топлива
отдельным категориям граждан
в Липецкой области

Заявление
о предоставлении компенсации расходов по оплате бытового газа в баллонах, стоимости топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива отдельным категориям граждан

В_______________________________________________________________

(наименование учреждения)

Заявитель _______________________________________________________________

Представитель __________________________________________________

N _____________ от ________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _____________________________

СНИЛС ___________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Липецкой области ______________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Липецкой области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Липецкой области)

Сведения о представителе

Вид представителя ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС ___________________________________________________

Тел. _______________________________________________________

Адрес электронной почты _____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

____________________________________________________

(указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

____________________________________________________

Срок действия льготной категории

____________________________________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов по оплате бытового газа в баллонах, стоимости топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива

Вид жилого помещения
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления, подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов по оплате бытового газа в баллонах, стоимости топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя
Банк	данные получателя средств _______________________________________________ БИК или наименование банка _______________________________________________ корреспондентский счет _______________________________________________ номер счета заявителя _______________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить *

в бумажном виде

	в многофункциональном центре ___________________ (указать адрес)
	в органе, принимающем решение

в электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь представителем (законным представителем) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

------------------------------

* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

------------------------------

Дата Подпись заявителя _____________________________

__________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления:

"

"

20

г.

Подпись специалиста

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2.

Денежные средства перечисляются ежемесячно не позднее 1 числа месяца, следующего за месяцем поступления в учреждение документа, подтверждающего фактические затраты на приобретение бытового газа в баллонах, твердого топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению, и транспортные услуги для доставки этого топлива.

Тел. ____________________ место для печати