Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 30.10.2023 N 56

                                                                    Форма

                          _______________________________________________

                                (наименование поставщика социальных услуг

                          от ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) гражданина)

                          _______________________, _____________________,

                            (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                                    (гражданство, сведения о месте

                                        проживания (пребывания)

                          _______________________________________________

                                на территории Российской Федерации)

                          _______________________________________________

                               контактный телефон, e-mail (при наличии)

                          от*(1) ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                 при наличии) представителя, наименование

                                 государственного органа, органа местного

                               самоуправления, общественного объединения,

                                    представляющих интересы гражданина,

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя, реквизиты

                                 документа, подтверждающего личность

                               представителя, адрес места жительства,

                              адрес нахождения государственного органа,

                                   органа местного самоуправления,

                                     общественного объединения)

                                   Заявление

                         об оказании социальных услуг

      Прошу оказать мне социальные услуги в форме

 ________________________________________________________________________

      (указывается форма (формы) социального обслуживания)

      Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины  среднедушевого

 дохода получателя(ей) социальных услуг:*(2) ____________________________

 ________________________________________________________________________

      Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

      На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  для

 включения в регистр получателей социальных услуг:

                          __________________________

                            (согласен/не согласен)

      На получение  уполномоченным  учреждением  (поставщиком  социальных

 услуг, являющимся государственной организацией социального обслуживания)

 в  рамках  межведомственного  информационного  взаимодействия  сведений,

 медицинского документа, необходимого для предоставления услуги,

                          __________________________

                            (согласен/не согласен)

	(		)		"		"		г.
(подпись)		(Ф.И.О.)			(дата заполнения заявления)

-------------------------------------------

*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина

*(2) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28.12.2013. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"