Приложение N 1. Заявление о выдаче решения на прекращение права постоянного (бессрочного) пользования и пожизненного наследуемого владения земельным участком при отказе землепользователя, землевладельца от принадлежащего им права на земельный участок

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и пожизненного наследуемого
владения земельным участком при отказе
землепользователя, землевладельца от
принадлежащего им права на земельный участок"

_________________________________________________________________________

         (полное наименование органа местного самоуправления)

                            От кого _____________________________________

                                  (наименование заявителя "(фамилия, имя,

                            _____________________________________________

                               отчество (последнее при наличии)" - для

                            _____________________________________________

                                 физических лиц, полное наименование

                            _____________________________________________

                               организации - для юридических лиц), его

                            _____________________________________________

                              почтовый индекс и адрес, адрес электронной

                            _____________________________________________

                                               почты))

                            тел.: _______________________________________

                                Заявление

Прошу (сим)  принять отказ от права постоянного (бессрочного) пользования

или  права  пожизненного  наследуемого владения на земельный (ые) участок

(ки), расположенный (ые) в городе ______________________________________,

в территориальном округе ________________________________________________

по улице (проспекту) ____________________________________________________

площадью ___________ га, кадастровый номер ______________________________

Приложения: (в соответствии с пунктом 2.6 настоящего регламента).

Приложения <16>: ________________________________________________________

_______________________________________________________ на ___________ л.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки;

( ) - направить почтой по адресу:

_________________________________________________________________________

( ) - через МФЦ;

( )-через ЕПГУ, РПГУ.

     Заявитель: (представитель заявителя) _____________________________ /

__________________________________________          (подпись)

                (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ г.  _____________  ___________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)