Приложение N 1. Заявление о предоставлении места для захоронения (подзахоронения) умершего на кладбищах, находящихся в собственности городского округа Тольятти либо на ином вещном праве

Приложение N 1
к Положению о погребении
и похоронном деле на территории
городского округа Тольятти

                              Директору МКУ г.о. Тольятти "Ритуал"

                              от ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ______________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность)

                              ______________________________________

                              (адрес регистрации и места жительства)

                              ______________________________________

                                       (контактный телефон)

Заявление
о предоставлении места для захоронения (подзахоронения) умершего на кладбищах, находящихся в собственности городского округа Тольятти либо на ином вещном праве

Прошу предоставить место для _______________________________________

                                  (захоронения; захоронения

                                     на свободном участке

____________________________________________________________________

 родственного или семейного (родового) захоронения; подзахоронения

                        в существующую могилу)

____________________________________________________________________

                (умершего или урны с прахом умершего;

                  фамилия, имя, отчество умершего)

дата рождения _____________________________________________________,

дата смерти _______________________________________________________,

номер свидетельства о смерти ______________________________________,

адрес последнего места жительства _________________________________,

на кладбище, расположенном по адресу: ______________________________

_______________________________________________________________ <1>.

Дата смерти: "___" ________ года.

На испрашиваемом участке земли находится захоронение

____________________________________________________________________

                (умершего или урны с прахом умершего;

                  фамилия, имя, отчество умершего)

Дата смерти: "___" ________ года <2>.

Ответственный за место захоронения ________________________________,

                                       (Фамилия, имя, отчество)

серия и номер паспорта ____________________________________________,

адрес места жительства, ___________________________________________,

номер контактного телефона ________________________________________.

Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных в связи  с

рассмотрением  вопроса   о   предоставлении  места  для  захоронения

(подзахоронения) умершего на кладбищах,  находящихся в собственности

городского округа Тольятти либо на ином вещном праве.

Под обработкой персональных данных  я  понимаю действия (операции) с

персональными  данными, включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,    изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

Согласие  на  обработку  действует   до   даты  подачи  мной  в  МКУ

г.о. Тольятти "Ритуал" заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" _____ 20___ г.    _________

                        (подпись)

<1> При подаче заявления о предоставлении нового места для захоронения указывается размер запрашиваемого места. При подаче заявления о предоставлении места для захоронения на свободном участке родственного или семейного (родового) захоронения или подзахоронения в существующую могилу указываются N очереди (квартала, сектора).

<2> Абзац заполняется при подаче заявления о предоставлении места для захоронения на свободном участке родственного или семейного (родового) захоронения или подзахоронения в существующую могилу.