Приложение N 5. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Приложение N 5
к Положению о погребении
и похоронном деле на территории
городского округа Тольятти

                              Директору МКУ г.о. Тольятти "Ритуал"

                              от ___________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

                              ______________________________________

                                документ, удостоверяющий личность,

                              ______________________________________

                              адрес регистрации по месту жительства,

                              ______________________________________

                                        контактный телефон)

Заявление
о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Прошу предоставить участок земли на ________________________________

кладбище, расположенном на ________________________________________,

для создания семейного (родового) захоронения граждан _____________,

    указывается число, являющихся моими близкими родственниками

                  (родственниками супруга (супруги)

Лицом, ответственным  за  семейное (родовое) захоронение,  предлагаю

считать

____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

Обязуюсь использовать предоставленный участок земли в соответствии с

его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даем согласие  на  обработку наших  персональных данных  в  связи  с

рассмотрением вопроса  о  предоставлении  участка земли для создания

(семейного) родового захоронения.

Под обработкой персональных данных мы понимаем действия (операции) с

персональными данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,   изменение)    использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

Согласие  на  обработку  действует   до   даты  подачи  мной  в  МКУ

г.о. Тольятти "Ритуал" заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению): ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" _____ 20___ г.    _________

                        (подпись)