Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в организацию (ии) отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
в сфере отдыха и оздоровления детей,
предоставления и реализации сертификата
на приобретение путевки в организации отдыха
детей и их оздоровления на условиях частичной оплаты

                                                                    Форма

                                  Кому: _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (Ф.И.О. (при наличии)

                                             руководителя учреждения)

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. (при наличии) родителя

                                           (законного представителя))

                                        _________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                        _________________________________

                                                    (телефон)

                                Заявление

            о предоставлении путевки в организацию (ии) отдыха

                            детей и их оздоровления

     Прошу предоставить путевку (путевки) в организацию отдыха детей и их

оздоровления для моего ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения	Дата проведения смены отдыха и оздоровления	Наименование организации отдыха
1

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты	Дата и место рождения	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1. 2

------------------------------

¹ Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун;

² В строке 1 указываются сведения о заявителе.

------------------------------

     Даю    согласие  на  обработку  персональных  данных  (путем  сбора,

систематизации,    хранения)  в  соответствии  с  требованиями  статьи  9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Мною представлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________      ________________________      ______________________

  (дата)               (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)

     Мною подтверждается, что:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________       ___________________      ______________________

      (дата)              (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

Мною ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности

                     специалиста, принявшего заявление)

сведения о фамилии, имени, отчестве, возрасте ребенка (детей) сверены  со

свидетельством о рождении (паспортом ребенка (детей)) - совпадают;

сведения  использованы  при  расчете  среднедушевого  дохода  семьи,  для

подтверждения льготной категории детей.

Сведения   о   сумме   алиментов,   полученных   в   период,  за  который

рассчитывается среднедушевой доход семьи _________________________рублей.

Сведения   о   сумме   алиментов,   уплаченных  в  период,   за   который

рассчитывается среднедушевой доход семьи _________________________рублей.

Среднедушевой доход семьи составляет _____________ рублей, что дает право

на получение (отметить V):

+-+

+-+ бесплатной (ых) путевки (ок);

+-+

+-+ путевки с частичной оплатой (10% стоимости путевки) - рублей.

К оплате __________ рублей за __________ путевку(ки, ок);

+-+

+-+ путевки с частичной оплатой (20% стоимости путевки) - рублей.

К оплате __________ рублей за __________ путевку(ки, ок);

+-+

+-+ путевки с частичной оплатой (30% стоимости путевки) - рублей.

К оплате __________ рублей за __________ путевку(ки, ок);

+-+

+-+ путевки с частичной оплатой (50% стоимости путевки) - рублей.

К оплате __________ рублей за __________ путевку(ки, ок);

     Ребенок относится