Приложение N 3. Заявление о предоставлении сертификата в организацию (ии) отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 3
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
в сфере отдыха и оздоровления детей,
предоставления и реализации сертификата
на приобретение путевки в организации отдыха
детей и их оздоровления на условиях частичной оплаты

                                                                    Форма

                                  Кому: _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (Ф.И.О. (при наличии)

                                             руководителя учреждения)

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. (при наличии) родителя

                                           (законного представителя))

                                        _________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                        _________________________________

                                                    (телефон)

                                Заявление

       о предоставлении сертификата в организацию (ии) отдыха детей

                            и их оздоровления

     Прошу предоставить сертификат  (сертификаты)  в  организацию  отдыха

детей и их оздоровления для моего ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения	Дата проведения смены отдыха и оздоровления	Наименование организации отдыха
1

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты	Дата и место рождения	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1.  2

------------------------------

¹ Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун;

² В строке 1 указываются сведения о заявителе.

------------------------------

     Даю  согласие   на   обработку  персональных  данных  (путем  сбора,

систематизации,  хранения)  в    соответствии  с  требованиями   статьи 9

Федерального    закона    от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Мною представлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________       ___________________      ______________________

      (дата)              (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

Мною ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности

                     специалиста, принявшего заявление)

подтверждается, что:

сведения о фамилии, имени, отчестве, возрасте ребенка (детей) сверены  со

свидетельством о рождении (паспортом ребенка (детей)) - совпадают;

сведения  использованы  при  расчете  среднедушевого  дохода  семьи,  для

подтверждения льготной категории детей.

Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который

рассчитывается среднедушевой доход семьи _________________________рублей.

Сведения о сумме алиментов, уплаченных в период, за который

рассчитывается среднедушевой доход семьи _________________________рублей.

Среднедушевой доход семьи составляет _____________ рублей, что дает право

на   получение   сертификата (ов),  стоимость   которого(ых)   составляет

(отметить V):

+-+

+-+ 100% средней стоимости путевки - ________________ рублей.

+-+

+-+ 90% средней стоимости путевки - ________________ рублей.

+-+

+-+ 80% средней стоимости путевки - ________________ рублей.

+-+

+-+ 70% средней стоимости путевки - ________________ рублей.

+-+

+-+ 50% средней стоимости путевки - ________________ рублей.

ребенок относится к льготной категории граждан (отметить V):

+-+

+-+ дети из многодетной семьи;

+-+

+-+ дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей;

+-+

+-+ дети-инвалиды,  дети  с  ограниченными  возможностями  здоровья, т.е.

    имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

+-+

+-+ дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических

    и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

+-+

+-+ дети из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

+-+

+-+ дети - жертвы  насилия  (подвергшиеся  физическому,  психическому или

    сексуальному насилию);

+-+

+-+ дети,   жизнедеятельность  которых  объективно  нарушена в результате

сложившихся    обстоятельств    и  которые  не  могут  преодолеть  данные

обстоятельства  самостоятельно  или  с  помощью  семьи, что дает право на

получение бесплатного сертификата.

     Дополнительные сведения:

дети в возрасте до восемнадцати лет, объявленные полностью  дееспособными

в соответствии с федеральным законодательством _________________________;

дети,  в  отношении  которых  родители  лишены   родительских  прав  либо

ограничены в родительских правах _______________________________________;

лица, находящиеся на полном государственном обеспечении ________________;

родитель,  проходящий  военную  службу  по  призыву,  либо обучающийся  в

военной образовательной организации до заключения контракта о прохождении

военной службы _________________________________________________________;

родитель,  отсутствующий  в  семье  в  связи  с  осуждением   к   лишению

свободы   или нахождением   под   арестом,  на   принудительном   лечении

по   решению    суда,    в связи   с   прохождением   судебно-медицинской

экспертизы  на  основании  постановления следственных органов  или  суда,

находящийся в розыске __________________________________________________.

_________________ _______________________________________________________

     (дата)              (подпись и расшифровка подписи специалиста,

                                   принявшего заявление)