Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации за самостоятельно приобретенную (ые) путевку (и) в организацию (ии) отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 2
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
в сфере отдыха и оздоровления детей,
предоставления и реализации сертификата
на приобретение путевки в организации отдыха
детей и их оздоровления на условиях частичной оплаты

                                                                    Форма

                                  Кому: _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (Ф.И.О. (при наличии)

                                             руководителя учреждения)

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. (при наличии) родителя

                                           (законного представителя))

                                        _________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                        _________________________________

                                                    (телефон)

                                Заявление

        о предоставлении компенсации за самостоятельно приобретенную (ые)

           путевку (и) в организацию (ии) отдыха детей и их оздоровления

     Прошу предоставить компенсацию  за   самостоятельно    приобретенную

путевку в организацию отдыха детей  и их оздоровления для  моего  ребенка

(детей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения	Дата проведения смены отдыха и оздоровления	Наименование организации отдыха
1

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты	Дата и место рождения	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1.  2

------------------------------

¹ Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун;

² В строке 1 указываются сведения о заявителе.

------------------------------

     Даю  согласие   на   обработку  персональных  данных  (путем  сбора,

систематизации,  хранения)  в    соответствии  с  требованиями   статьи 9

Федерального    закона    от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Мною представлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________       ___________________      ______________________

      (дата)              (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

Мною ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности

                     специалиста, принявшего заявление)

     При    положительном  решении  о  предоставлении  компенсации   прошу

перечислить денежные средства на расчетный   счет в кредитной  организации

в соответствии с представленными документами.

___________________       ___________________

      (дата)              (подпись заявителя)

Мною ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности

                     специалиста, принявшего заявление)

подтверждается, что:

сведения о фамилии, имени, отчестве, возрасте ребенка (детей) сверены  со

свидетельством о рождении (паспортом ребенка (детей)) - совпадают;

сведения  использованы  при  расчете  среднедушевого  дохода  семьи,  для

подтверждения льготной категории детей.

Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который

рассчитывается среднедушевой доход семьи _________________________рублей.

Сведения о сумме алиментов, уплаченных в период, за который

рассчитывается среднедушевой доход семьи _________________________рублей.

Среднедушевой доход семьи составляет _____________ рублей, что дает право

на   получение (отметить V):

+-+

+-+ 100% от стоимости путевки, утвержденной постановлением  администрации

    области, __________ рублей  (в  том   числе  для  категорий  граждан,

    указанных  в  пунктах 2 - 9 части 2 статьи 7     Закона   области  от

    30.03.2016 N 657-3). Количество дней пребывания ребенка в организации

    отдыха детей и их оздоровления составляет __________ дней.

К   перечислению   на   расчетный   счет   заявителя - ___________ рублей

за путевку(ки, ок);

+-+

+-+ 90% от стоимости путевки,  утвержденной постановлением  администрации

    области, __________ рублей. Количество  дней  пребывания  ребенка   в

    организации отдыха детей и их оздоровления составляет _________ дней.

К   перечислению   на   расчетный   счет   заявителя - ___________ рублей

за путевку(ки, ок);

+-+

+-+ 80% от стоимости путевки,  утвержденной постановлением  администрации

    области, __________ рублей. Количество  дней  пребывания  ребенка   в

    организации отдыха детей и их оздоровления составляет _________ дней.

К   перечислению   на   расчетный   счет   заявителя - ___________ рублей

за путевку(ки, ок);

+-+

+-+ 70% от стоимости путевки,  утвержденной постановлением  администрации

    области, __________ рублей. Количество  дней  пребывания  ребенка   в

    организации отдыха детей и их оздоровления составляет _________ дней.

К   перечислению   на   расчетный   счет   заявителя - ___________ рублей

за путевку(ки, ок);

+-+

+-+ 50% от стоимости путевки,  утвержденной постановлением  администрации

    области, __________ рублей. Количество  дней  пребывания  ребенка   в

    организации отдыха детей и их оздоровления составляет _________ дней.

К   перечислению   на   расчетный   счет   заявителя - ___________ рублей

за путевку(ки, ок);

     Дополнительные сведения:

дети в возрасте до восемнадцати лет, объявленные полностью  дееспособными

в соответствии с федеральным законодательством _________________________;

дети,  в  отношении  которых  родители  лишены   родительских  прав  либо

ограничены в родительских правах _______________________________________;

лица, находящиеся на полном государственном обеспечении ________________;

родитель,  проходящий  военную  службу  по  призыву,  либо обучающийся  в

военной образовательной организации до заключения контракта о прохождении

военной службы _________________________________________________________;

родитель,  отсутствующий  в  семье  в  связи  с  осуждением   к   лишению

свободы   или нахождением   под   арестом,  на   принудительном   лечении

по   решению    суда,    в связи   с   прохождением   судебно-медицинской

экспертизы  на  основании  постановления следственных органов  или  суда,

находящийся в розыске __________________________________________________.

_________________ _______________________________________________________

     (дата)              (подпись и расшифровка подписи специалиста,

                                   принявшего заявление)