Приложение. Декларация о возможной личной заинтересованности

Приложение
к Положению о предотвращении
и урегулировании конфликта
интересов в сфере закупок
в администрации
города Новочебоксарска
Чувашской Республики

                                             В __________________________

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                              (ФИО, занимаемая должность)

Декларация
о возможной личной заинтересованности

     Перед заполнением настоящей декларации мне разъяснено следующее:

     -    содержание    понятий    "конфликт    интересов"    и   "личная

заинтересованность";

     -  обязанность  принимать  меры  по  предотвращению и урегулированию

конфликта интересов;

     -  порядок уведомления о возникновении личной заинтересованности при

исполнении  должностных  (служебных)  обязанностей,  которая приводит или

может привести к конфликту интересов;

     - ответственность за неисполнение указанной обязанности.

Вопрос	Да	Нет
Являетесь ли Вы или Ваши родственники членами органов управления (совета директоров, правления) или исполнительными руководителями (директорами, заместителями директоров и т.п.)
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники стать членами органов управления или исполнительными руководителями, работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами (как на основе трудового, так и на основе гражданско-правового договора) в течение ближайшего календарного года
Владеете ли Вы или Ваши родственники прямо или как бенефициар акциями (долями, паями) или любыми другими финансовыми инструментами какой-либо организации
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники стать владельцем акций (долей, паев) или любых других финансовых инструментов в течение ближайшего календарного года в какой-либо организации
Имеете ли Вы или Ваши родственники какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо организацией
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники принять на себя какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо из организаций в течение ближайшего календарного года
Пользуетесь ли Вы или Ваши родственники имуществом, принадлежащим какой-либо организации
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники пользоваться в течение ближайшего календарного года имуществом, принадлежащим какой-либо организации
Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые свидетельствуют о личной заинтересованности или могут создать впечатление, что Вы принимаете решения под воздействием личной заинтересованности

Если  Вы    ответили  "да" на любой   из  вышеуказанных вопросов, просьба

изложить  ниже  информацию  для  рассмотрения  и  оценки обстоятельств (с

соблюдением    законодательства    Российской   Федерации,  в  частности,

положений законодательства о персональных данных).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что:

- данная   декларация  заполнена   мною добровольно и с моего   согласия;

- я прочитал(а) и понял(а) все вышеуказанные вопросы;

- мои  ответы  и  любая    пояснительная   информация   являются полными,

правдивыми и правильными.

"____" __________ 20___ г. ______________________________________________

          (подпись)               (Ф.И.О. лица, представляющего

                                             декларацию)

"____" __________ 20___ г. ______________________________________________

         (подпись)             (Ф.И.О. лица, принявшего декларацию)