Приложение N 3. Отчёт о профилактическом визите

Приложение N 3
к приказу министерства
природных ресурсов и экологии
Саратовской области
от 1 ноября 2023 года N 663

+-----------------------------------------------------------------------+

|             QR-код, обеспечивающий переход на страницу в              |

| информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись |

|единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом |

|     визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий       |

+-----------------------------------------------------------------------+

                         Герб Саратовской области

        Министерство природных ресурсов и экологии Саратовской области

                                    Отчёт

                          о профилактическом визите

     1. Профилактический визит проведен в соответствии с решением N _____

от "___" _____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

   (указывается учетный номер профилактического визита в едином реестре

                      контрольных (надзорных) мероприятий)

    2. Профилактический визит проведен в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

  (наименование вида регионального государственного контроля (надзора)

     3. Профилактический визит проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

   предпринимателя или наименование организации, индивидуальные номера

               налогоплательщика (далее - контролируемое лицо)

     4. Профилактический визит был проведен по адресу (местоположению)

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса (местоположение) места проведения профилактического

  визита; при проведении профилактического визита по месту осуществления

    деятельности контролируемого лица - адреса (местоположение) места

                осуществления контролируемым лицом деятельности)

     5.   Профилактический    визит    проведен    путем    использования

видео-конференц-связи: да/нет (нужное подчеркнуть)

     6. Профилактический визит был проведен по основанию:

_________________________________________________________________________

  (указывается одно из оснований проведения профилактического визита:

   контролируемое лицо приступает к деятельности в определенной сфере

  деятельности (с указанием сферы деятельности); объект контроля отнесен

   к категории значительного риска; профилактический визит инициирован

   контролируемым лицом; по поручению Президента Российской Федерации;

     по поручению Председателя Правительства Российской Федерации;

     по поручению Заместителя Председателя Правительства Российской

    Федерации, согласованному с Заместителем Председателя Правительства

         Российской Федерации - Руководителем Аппарата Правительства

                             Российской Федерации)

     7. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

_________________________________________________________________________

 (указываются дата и время фактического начала профилактического визита,

  а также дата и время фактического окончания профилактического визита)

     8. В ходе профилактического визита проведена профилактическая беседа

по следующим вопросам:

_________________________________________________________________________

  (указывается перечень вопросов, по которым проведена профилактическая

                          беседа контролируемого лица)

     9.   Выявлено,   что    объекты    контроля       представляют явную

непосредственную угрозу  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законом

ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать соответствующие факты в случае выявления)

     10. К настоящему отчету прилагаются:

_________________________________________________________________________

(при наличии указываются документы и иные материалы, приобщаемые к отчёту)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица,

       непосредственно подготовившего решение, контактный телефон,

                     электронный адрес (при наличии)

                                                      ___________________

                                                          (подпись)

+-----------------------------------------------------------------------+

|        Отметка о направлении отчета о профилактическом визите         |

|                 контролируемому лицу, направлено:                     |

+-----------------------------------------------------------------------+

------------------------------

^* Отметка размещается после реализации указанных в ней действий.