Приложение N 3

Приложение N 3
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 01.11.2023 N 2943

                                 Форма

           заявления о предоставлении государственной услуги

Дата приема документов:             В Управление жилищного и

"__" __________ 20 __ г.            коммунального хозяйства Администрации

                                    города Екатеринбурга

Регистрационный номер_________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________*,

           (фамилия, ими, отчество (последнее - при наличии)

прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моей  семьи

субсидию   на    оплату    жилого    помещения   и   коммунальных   услуг

(далее - субсидия).

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)*	Дата рождения*	Степень родства с заявителем*
1
2
3

Место постоянного жительства*:

Населенный пункт	Индекс					Улица	Дом	Корпус	Квартира
г. Екатеринбург

Контактный телефон_______________________________________________________

Дополнительно сообщаю информацию:

1) о членах моей  семьи  (супруг(а),  несовершеннолетние  дети,  родители

несовершеннолетних  детей),  зарегистрированных   по   месту   жительства

отдельно в другом жилом помещении:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)*	Дата рождения*	Адрес регистрации по месту жительства*
1
2

3

2) о гражданах, зарегистрированных совместно со мной в жилом  помещении и

не являющихся членами моей семьи:

N	Фамилия, ими, отчество (последнее - при наличии)*	Дата рождения*	Основание проживания (собственник, наниматель, родственник, бывший родственник)*
1
2
3

Реквизиты банковского счета (для перечисления субсидии)*:

ФИО владельца счета
Номер счета (для перечисления субсидий)	1		2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Наименование банка
БИК банка

Я уведомлен о том. что при наличии у меня подтвержденной  учетной  записи

на Едином портале (gosuslugi.ru) информация  о  принятых  решениях  будет

направлена в личный кабинет на портале цо.екатеринбург.рф.

К заявлению прилагаю следующие документы* (в случае отсутствия документов

заполняется приложение к заявлению):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

В соответствии с действующими Правилами предоставления субсидий на оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,  утвержденными  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О  предоставлении

субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг", я и члены моей

семьи обязуемся сообщать в уполномоченный орган в течение одного месяца о

наступлении    каких-либо   событий,  касающихся  условий  предоставления

субсидии (изменение места постоянного  жительства  получателя  субсидии и

членов его семьи, основания проживания, гражданства).

Согласие  на  автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку, использование и  передачу  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении  и  приложенных  документах,  а  также

информацию  о назначенных  и выплаченных суммах субсидии с целью оказания

мер  социальной поддержки  в  соответствии  с  требованиями  действующего

законодательства,     осуществления      и     выполнения     возложенных

законодательством Российской Федерации на уполномоченный  орган  функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю (подтверждаем).

Я  уведомлен  о  том,  что  несу    ответственность    за   достоверность

представленных сведений и документов в соответствии  с  законодательством

Российской   Федерации.  Представление  мною  неполных и  (или)  заведомо

недостоверных сведений является основанием  для отказа  в  предоставлении

субсидии.

"___" ___________ 20 ____ г.*                     _______________________

                                                    (подпись заявиться)*

Заявление принял:

"___" ___________ 20 ____ г.*   __________________/______________________

                              (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Регистрационный номер_________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принял___________________________________________________________________

                        (наименование учреждения, адрес)

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника

Приложение
к заявлению

от _________ рег. N _________

Наименование вида представляемых сведений (с указанием организации)*	Ф.И.О.*	Сведения о доходах, о документах заявителя и членов его семьи*
		месяц, год	месяц, год	месяц, год	месяц, год	месяц, год	месяц, год
1	2	3	4	5	6	7	8

"___" __________ 20 ____ г.*

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)*

-----------------------------

     * Поля, обязательные для заполнения.

Продолжение
приложения к заявлению
от __________рег. N _________

     Мне разъяснено, что право на получение субсидии имеют:

     1)    пользователи    жилого    помещения    в  государственном  или

муниципальном жилищном

     фонде:

     2)  наниматели жилого помещения по договору найма в частном жилищном

фонде;

     3) члены жилищного или жилищно-строительного кооператива;

     4)  собственники  жилого  помещения  (квартиры,  жилого  дома, части

квартиры или жилого дома).

     Мне  разъяснено,  что  субсидии  предоставляются  с учетом постоянно

проживающих  с  мной  членов  семьи, но при исчислении совокупного дохода

моей    семьи   независимо  от  раздельного  или  совместного  проживания

учитываются доходы граждан, являющихся по отношению ко мне:

     1) супругом (супругой);

     2) родителями или усыновителями несовершеннолетних детей;

     3) несовершеннолетними детьми, в том числе усыновленными.

     Мне  известен  и понятен перечень документов, которые я и члены моей

семьи  обязаны  предоставить  в  уполномоченный  орган для предоставления

субсидии.

     Мне  разъяснено, что я и члены моей семьи обязаны в течение месяца с

момента  наступления следующих событий представить в уполномоченный орган

документы, подтверждающие такие события:

     1) изменение места постоянного жительства (места регистрации);

     2) изменение основания проживания в жилом помещении;

     3) изменение состава семьи;

     4) изменение размера дохода, приходящегося на расчетный период.

     Мне  разъяснено,  что  в  случае  представления мной и (или) членами

моей   семьи  заведомо  недостоверной  информации,  имеющей  существенное

значение  для  предоставления  субсидии  или  определения  (изменения) ее

размера, выплата субсидии будет прекращена.

     Мне  разъяснено,  что  при  расчете размера субсидии упитываются мои

доходы и доходы

     членов  моей  семьи (в  том  числе: заработная плата, пенсия, в т.ч.

пенсии,    выплачиваемые   по  договорам  негосударственного  пенсионного

обеспечения,    пособия,   проценты  по  вкладам,  дивиденды,  доходы  по

операциям  с ценными бумагами, доход от сдачи имущества в аренду, доходы,

полученные от предпринимательской деятельности и т.д.).

     Мне  разъяснено,  что  необоснованно  полученные в качестве субсидии

средства  засчитываются  в  счет будущей субсидии, а при отсутствии права

на  получение  субсидии  в  последующие  месяцы  эти средства добровольно

возвращаются  мной в бюджет, из которого была предоставлена субсидия. При

отказе    от   добровольного  возврата  указанных  средств  они  по  иску

Уполномоченного  органа  истребуются  в судебном порядке в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Мне  разъяснено,  что  в случае предоставления субсидии в завышенном

или  заниженном  размере  вследствие  ошибки,  допущенной  уполномоченным

органом  при  расчете  размера  субсидии,  излишне  выплаченные  средства

добровольно  возвращаются  мной  в бюджет, из которого была предоставлена

субсидия,  а  при  отказе от добровольного возврата указанных средств они

по    иску  уполномоченного  органа  истребуются  в  судебном  порядке  в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" __________ 20 ____ г.*                      _______________________

                                                   (подпись заявителя)*

-----------------------------

     * Поля, обязательные для заполнения.